山东大学齐鲁医院妇产科 马玉燕
病例 患者28岁，G2P1A1，孕38+5，因“活跃期停滞”在硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术顺利。术后常规应用抗生素及缩宫素治疗，术后体温37.2℃～38℃，查血常规示WBC9.2×109/L，N0.80，L0.20，Hb106g/L，PLT132×109/L。术后前3天一直未下床活动，小便在床边进行，未解大便。
术后第4天，患者去厕所解大便后突然晕厥1次。苏醒后感胸闷，走回病床后突感胸闷加重，呼吸困难，呼吸频率增快，面色青紫，极度烦躁不安。听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。考虑为肺动脉栓塞，立即给予高流量吸氧，阿托品、654-2静脉注射。患者于发病20分钟后突然意识丧失，经气管插管、心肺复苏抢救无效死亡。尸检结果：右肺动脉主干栓塞。最后诊断：38周妊娠分娩，肺动脉栓塞。
分析 该患者为典型的肺动脉栓塞。肺动脉栓塞是由体静脉或右心系统栓子脱落后随血液漂流、阻塞肺动脉或其分支而引起的肺循环障碍综合征。该病虽然发病率很低，但一旦发生，病死率很高，尤其是肺动脉主干或较大分支栓塞。
肺动脉栓塞常存在一些高危因素：孕期及产褥期患者本身血液即处于高凝状态，血液淤滞，易形成栓子。如产后活动减少，长期卧床休息，或为心脏病患者、妊娠期高血压疾病患者、多胎、经产妇、肥胖者，更易发生下肢静脉炎和静脉血栓。栓子脱落后造成动脉栓塞。常见的栓塞部位除肺部外，还有脑部。该患者临产后行剖宫产分娩，抵抗力下降，术后体温一直偏高，易发生感染形成血栓。加之手术后一直未下床活动，更易形成血栓。
肺栓塞的主要表现是呼吸困难。呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。部分患者可伴有单侧或双侧下肢肿胀，提示肺动脉栓子来源于下肢静脉栓塞。肺动脉主干或较大分支栓塞时，发病急，常无充分时间进行相关辅助检查，发病较轻或经抢救复苏后行胸部X线检查，可显示斑片状阴影，肺不张、肺梗死时为楔形或圆锥形实变阴影，肺动脉造影示血管内充盈缺损或肺动脉截断影像。
患者一旦发生肺栓塞应立即卧床休息，避免过度用力，高流量吸氧。诊断明确后应立即给予抗凝和溶栓治疗。治疗中还应注意检测凝血机制，防止发生出血。当然，最重要的是做好预防，让孕妇在孕期和产褥期进行必要的活动。
