北京大学第一医院乳腺疾病中心副教授 赵建新
近日，北京大学第一医院乳腺疾病中心举办了“关爱乳腺、规范治疗”的患者教育活动。活动中，乳腺专家为患者讲述了乳腺癌内分泌治疗的相关知识。我们将讲座内容简单整理，希望与读者一同分享。
目前认为乳腺癌是一种慢性疾病，复发转移是造成治疗失败的重要原因。乳腺癌术后头3年是癌症复发的高峰时期，内分泌治疗在防治复发转移中起十分重要的作用。
药物防复发 疗效因人而异
乳腺癌是一种依赖激素生长的肿瘤，雌激素与乳腺癌细胞上的雌激素受体结合会引起癌细胞增殖。用与雌激素分子类似的药物（如三苯氧胺）封闭雌激素受体，或通过减少或去除体内的雌激素，就可避免癌细胞增殖，从而减少肿瘤复发。这就是内分泌药物治疗的意义。
但是，并非每个乳腺癌患者的癌细胞上都有雌激素受体。激素受体的表达随年龄的增长而增高，高龄患者的受体阳性率可达80％，而年轻患者可能只有40％。此外，内分泌治疗的疗效还与激素受体的阳性程度相关，激素受体强阳性的患者疗效可高达80%，而缺乏雌激素受体的患者疗效小于10％。
因此，必须注意只有激素受体阳性的乳腺癌患者才需要内分泌治疗。对于激素受体阴性的患者一般不推荐内分泌治疗。
是否绝经成用药“分水岭”
乳腺癌的内分泌治疗机理是阻断雌激素对乳腺癌细胞的刺激。可通过两种方法达到这一目的：一、阻断雌激素受体，如三苯氧胺。二、减少雌激素的生成，绝经后患者应用芳香化酶抑制剂，绝经前患者可通过手术或药物切除卵巢，都可减少雌激素的产生。但绝经前患者卵巢去势会人为造成绝经，患者马上会出现更年期症状，严重影响生活质量。
绝经前后的乳腺癌患者内分泌治疗的策略不同，因为绝经前后女性的雌激素来源不同。绝经前女性雌激素的主要来源是卵巢，而绝经后卵巢功能退化，雌激素的主要来源是雄激素经芳香化酶作用转化为雌激素，芳香化酶雌激素水平就会相应下降。
·绝经前患者的内分泌治疗最常用的是口服三苯氧胺５年。
·如果患者将要进入绝经期，建议先用三苯氧胺2~3年，进入绝经期后再用芳香化酶抑制剂，同样满5年时止；如仍未绝经，可继续应用三苯氧胺至５年，此时如进入绝经期，对于复发风险较高的患者，可再用芳香化酶抑制剂５年作为后续强化治疗，使整个疗程达到10年。
·绝经前复发风险非常高的患者，可考虑行卵巢去势，包括手术或药物切除卵巢，同时应用三苯氧胺治疗。
·需要注意，芳香化酶抑制剂对绝经前患者无效，甚至可能有害，因为这些患者的雌激素来源主要是卵巢，而非雄激素的芳香化。
绝经后乳癌患者的内分泌治疗比较复杂。绝经的判断是否正确对内分泌治疗的成败至关重要，符合下列四个条件之一的才可判断为绝经：一、双侧卵巢切除术后。二、年龄超过60岁。三、60岁以下没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能的治疗，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平。四、60岁以下接受三苯氧胺、托瑞米芬等治疗，血E２、FSH达到绝经后水平，此时应多次检测确认。
别因副作用放弃用药
内分泌治疗也会有一些副作用。因为雌激素对维持机体正常运转有重要作用，雌激素过低时会引起骨质疏松，使患者容易骨折；循环方面可造成动脉硬化，血栓栓塞等；雌激素过低还可造成泌尿生殖道萎缩。三苯氧胺的主要副作用是增加子宫内膜癌和血栓的风险，而芳香化酶抑制剂可加重骨质疏松。但是必须清楚地认识到内分泌治疗的副作用，与其可以减少乳癌复发提高生存率相比，是可以接受的，同时医生也有相应的方法来减轻副作用。因此，不应因为过分担心内分泌治疗的副作用而拒绝内分泌治疗。
