中南大学湘雅医院妇产科教授 黎 欣
新闻背景 妇女在更年期采用激素替代疗法，可缓解这一时期因女性体内激素不足所产生的不适症状。但丹麦科学家日前在研究中发现，激素替代疗法会增加女性患卵巢癌的风险。激素替代疗法的安全问题再起波澜。加上以往研究报道的数据，与激素替代疗法有关的其他疾病还包括子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病、高血压、胆石症等。人们不禁要问，这个自1932年沿用至今的激素替代疗法是否还有继续应用于临床的必要，安全性又如何保证？
绝经妇女可从中获益
激素替代疗法是围绝经期及绝经后妇女综合保健措施之一，一旦更年期症状消失，应停止治疗。停药后容易复发，但再次治疗仍有效。如果中老年女性有重度的骨质疏松，单纯补钙无法吸收，也可继续采用激素替代疗法，并定期复查。同时在生活中应配合其他措施，包括合理饮食、锻炼、戒烟限酒、劳逸结合，并配合使用非激素药物、降糖降脂药、治疗骨质疏松药等。总的来说，应用激素替代疗法利大于弊，但应严格掌握指征并在医生指导下使用。
激素替代疗法使绝经妇女从以下几方面获益。第一，对绝经过渡期的月经失调有调节作用。第二，缓解血管运动功能不稳定症状。50％以上绝经后妇女有潮热、盗汗、失眠，亦可能出现焦虑、抑郁和泌尿生殖道萎缩。激素替代疗法可以消除潮热及泌尿生殖道萎缩等症状。据报道，用药8周时的有效率为90％~95％。第三，可以减少绝经后骨量的迅速丢失。医学上早就发现雌激素缺乏是绝经期骨质疏松症的重要原因。雌激素替代疗法能减少病人骨质疏松性骨折，防止进一步骨丢失而稳定了骨密度。骨丢失以绝经后头几年最甚，约每年1％~3％。这种骨质加速流失一直持续到75岁。采用激素替代疗法6年以上者，髋骨或腕骨骨折危险可降低50％，椎骨畸形发生率减少90％。第四，能降低缺血性心血管疾病危险性及病死率。大量流行病学研究显示，绝经后妇女采用天然雌激素替代治疗者发生缺血性心血管疾病的危险性降低35％~45％，心肌梗死危险性降低约50％。第五，降低老年性痴呆发生率。
引发的疾病不只是卵巢癌
实际上，除了卵巢癌，曾经受到关注的激素替代疗法可引发的疾病还有很多。那么，这些疾病是否真的与激素替代疗法存在因果关系呢？
子宫内膜癌 在任何时候单用雌激素，子宫内膜癌的相对危险性都会升高，随着用药时间延长，危险性逐渐增加。但这种内膜癌多为早期，恶性程度低，预后较好。加用孕激素后，可显著减少子宫内膜癌的发生。
乳腺癌 目前大多数研究结果显示，使用雌激素10~15年后可增加患乳腺癌的危险。
血栓性疾病 既往认为口服避孕药会减少抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白溶解酶原，从而易致血栓，但主要见于服用某些合成雌激素者。
糖尿病 大剂量炔诺酮类孕酮有抗胰岛素作用，使糖耐量降低。雌激素替代治疗可降低血糖和胰岛素水平，增加胰岛素的敏感性。
高血压 大多数研究报告证实，持续激素替代治疗对血压无明显影响或有降低趋势。
胆石症 研究表明，雌激素可能增加胆石症形成的机会。
定期复查 密切监测
激素替代疗法的适应证包括：一、严重的更年期症状影响了生活质量。二、手术或疾病引起的卵巢功能过早衰竭。三、具有骨质疏松的高危因素。四、具有动脉硬化、冠心病的高危因素。过去认为，高血压、高血脂、糖尿病、心肌梗死史是服用雌激素的禁忌。但现在认为如果其他指征明确，也可以是适应证，但需严密监测。
激素替代疗法的禁忌证主要有：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道流血、急性严重肝病、卟啉病，以及栓塞性疾病急性期。此外，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、偏头痛、静脉曲张或栓塞史、胆囊疾病、癫痫、哮喘、乳腺癌高危因素（家族史、良性乳腺病等）、高血压、高甘油三酯血症、糖尿病等患者应慎用激素替代疗法。
激素替代疗法目前临床最常用的有两种。一是国产的尼尔雌醇，该药服用方便，每月1次，副作用主要是能引起子宫内膜不典型增生。二是进口的三合激素，含雌、孕、雄三种激素成分，一天一粒，价格较高，副作用较小。
在方案的选择方面，医生要根据患者的主诉、治疗目的（缓解症状、预防骨质疏松症或冠心病）、既往病史、妇科情况（绝经年限、有无子宫等）、是否愿意经受周期性阴道流血，以及个人希望用何制剂等来综合决定。但不论哪种制剂及方案，初剂6~8周应按医嘱来医院复查，以后3~6月复查一次，以便医生及时了解疗效及副反应，同时要监测血压、体重、血脂、骨密度等。（谢明霞整理）
