中国医科院肿瘤医院乳腺中心 张保宁 王仲照
20世纪70年代美国一位专家认为，乳腺癌是一种全身性疾病，局部手术做得再大也不能提高生存率，因乳腺癌治疗失败的原因主要是远处转移。在这种情况下，乳腺癌应采用多种方法综合治疗。
后来北美洲和欧洲经过二三十年的循证医学研究，验证了保乳手术可以获得与切除乳房相同的疗效。乳腺癌的治疗保留乳房不仅保证了疗效，而且提高了生活质量。对于不能进行保乳手术的患者，切除乳房的同时，还可以做成形手术。
在乳腺癌各种治疗方法风起云涌的时代，乳腺癌的外科治疗处于什么地位，将向何处发展？
全球范围乳腺癌死亡率出现下降趋势，主要原因是国外很早以前就对乳腺癌进行了大规模筛查。由于我们不是高发国，开展筛查人力及物力付出太大，直到近几年才开始进行大规模的乳腺癌筛查。相信不久以后，我国乳腺癌死亡率上升的势头会得到有效遏制。
乳腺癌死亡率降低2/3应归功于筛查，使早期诊断成为可能；另1/3应归功于乳腺癌综合诊治水平的提高。近二三十年来，乳腺癌的诊治有了长足进步，特别是在外科学方面，这种进步是里程碑式的。
外科手术对于乳腺癌不仅仅是治疗，另一个重要意义是在诊断上。
乳腺癌早期通过外科技术（切除或针吸）进行病理检查，是最重要、不可取代的一种诊断手段。其可准确了解肿瘤是什么类型，是浸润性还是原位癌。
对有些导管原位癌，单纯依靠手术治疗就能解决问题，受体阳性者可联合内分泌治疗，不必再使用化疗、放疗，或者靶向治疗。
绝大多数乳腺癌能够在早期得到发现，这时手术不能单纯满足于提高生存率，在保住患者性命的前提下要想方设法提高他们的生活质量。传统的外科大手术切除的范围太大，造成患者外形和功能严重受损。比如做了腋窝清扫后，有些患者的上肢功能就会受到一定的影响。现在新的治疗方式体现了外科治疗理念的改变。以前是一个破坏性的手术，现在还包括重建。
我们承担的国家“十五”科技攻关课题——乳腺癌规范化保乳治疗的多中心前瞻性研究，对10家三甲医院的近1万名患者进行规范化治疗，发现适合做保乳手术者近4000多例，而真正做的只有800多例。我们在外科治疗规范化方面不及欧美国家。
我国一些大的三甲医院在乳腺癌临床治疗方面和国外先进水平相比，在手术方面有很强的实力，并不弱于他们，在乳腺癌外科的发展水平上，我们很多医院基本上与国外先进水平保持同步。但总体来说，特别是临床研究，如组织大规模临床试验及实验室工作等方面，他们整体水平比我们高。
乳腺癌的外科治疗需要个体化，但只有在保证规范化的前提下，才能实现个体化。目前国内乳腺癌外科治疗的主要问题是规范化不足，随意性大。现在乳腺癌的治疗指南很多，像美国国家癌症综合网（NCCN）的乳腺癌临床实践指南、欧洲共识等等，包括很多大医院，都有指南并且每年都会更新。这些指南从诊断到治疗都提供了详细的规范。这些代表国内外先进水平的治疗规范在我国很多基层医院却没法用，因为基层医院的条件达不到，患者负担不起。
要做好保乳手术，医患都必须清楚和重视如下几方面的问题：想保乳，首先要早诊早治，早诊率不高制约着保乳率的提高；帮助患者克服观念上的误区；一些基层医院如果条件不够的话，勉强保乳会造成复发率高，因为保乳手术操作起来比较复杂，要进行的检查也很多；如果患者经济条件许可，必须完善相关检查，有条件的应该进行钼靶或核磁检查；手术各个切缘必须阴性，这就要求病理科的水平能跟上；要保证保乳术后具有一定放疗条件和水平。基于此，受卫生部委托，中国医科院肿瘤医院开始组织编写二级医院肿瘤诊疗指南。在编写指南时，必须考虑二级医院的设备和技术力量，保证诊治规范化。
