本期嘉宾 北京积水潭医院小儿骨科专家
随着孩子们暑假的结束，我们的“暑期治病系列”文章也暂告一段落。在这4期“暑期治病系列”中，我们详细解读了儿童肥胖、儿童眼病、儿童牙病和儿童骨折，如果您对上述疾病的诊治还有什么疑问，请联系我们：Ｅ－ｍａｉｌ：zhangrui1010@sina.com.cn——编者
北京积水潭医院小儿骨科简介
北京积水潭医院小儿骨科于1964年成立，是中国第一个小儿骨科专业组，目前已发展成为亚洲最大的小儿骨科中心。
小儿骨科承担着14岁以下儿童的各种先天畸形、创伤、骨病及肿瘤的诊治工作。在发育性髋脱位、先天性马蹄足、多发创伤、大面积皮肤剥脱伤等治疗上具备国际先进水平，儿童骨与软组织肿瘤及肿瘤疾病的治疗等处于国内先进水平。
小儿骨科主任郭源主任医师，是中华医学会小儿外科分会骨科学组委员，从事小儿骨科专业22年，擅长儿童运动损伤、先天性肌发育性畸形、儿童骨肿瘤及类肿瘤疾患的诊治。每周四上午出特需门诊。
“暑期系列之小儿骨科疾病”稿件，由北京积水潭医院马桂芝协助组稿，特此感谢。
七成骨折患儿可以不手术
杨劼
缺乏自我保护能力的儿童是最容易受到伤害的，再加上日益增多的机动车辆，暑假期间缺乏照顾和管理，使儿童创伤骨折的发生率明显增高。但是，大多数家长对于儿童骨折的重视程度和认知程度还远远不够。有统计表明，从出生到16岁期间，1/3的儿童经历过至少一次骨折；骨折的高发年龄在12岁左右；男女比例约为21。
小儿骨折不必“严丝合缝”
“能闭合复位决不动刀手术”，是我国骨科创始人孟继懋教授积极倡导并践行的治疗小儿骨折的理念。凭借这种理念，北京积水潭医院已使75%的骨折患儿不做手术，采用保守治疗就恢复了健康。但这种闭合复位治疗要求医生有较高的医术，凭两只手去感受骨折的对位对线，且往往要两名或两名以上医生共同合作复位。这种保守治疗损伤少、痛苦小，收费只是手术治疗的1/10，医生为此却要反复“吃”X射线。
有时候，大夫自己“吃线”给患儿进行了满意的复位，但一些家长看了片子却认为骨折端没有“严丝合缝”，对治疗不满意。其实，看似并没有百分之百对位对线的骨折端，只要“挂”上了，“钩”紧了，就会自动严丝合缝地塑形。这是因为儿童骨折有以下特点：
1.儿童骨骼与成年人相比更脆弱，容易造成骨折。但是，儿童骨骼应变塑形能力强，骨膜厚，骨折后往往一侧骨膜保持连续性，粉碎骨折与开放性骨折比成人要少。
2.儿童骨骼自然修复愈合能力很强，自然修复过程极少发生骨折不愈合。儿童骨折后骨不连绝大多数发生在切开复位、应用不恰当内固定之后，多是医源性并发症。这种情况一旦出现，其治疗往往比成人更困难。
3.儿童骨骼有很好的塑形能力，骨折后即使不能达到完全复位，在一定范围内也可以通过生长发育调整恢复，对其功能不会产生影响。
4.儿童骨骺生长板是骨骼力学上的薄弱区，其强度明显低于关节囊与韧带的强度。所以，儿童骨骺损伤明显多于关节囊韧带损伤。骨骺损伤是儿童骨折特有的问题。
尽量避免手术切开复位
在工作中我们经常会遇到患儿家长的询问：“孩子骨折的位置还没有对回去，能长上吗？”“一次骨折后孩子是不是会经常骨折？”其实，哪些是可以接受的整复后位置，哪些是不能接受的位置，并没有统一的标准，需要根据每个病例的骨折部位、年龄、局部与全身情况，具体情况具体分析，需要由专业的具有丰富临床经验的儿童骨科医师进行判断。
我们的治疗原则是，在不影响骨折愈合与骨骼功能的情况下，尽量避免切开复位。只有涉及关节、骨骺生长板的骨折，才要求更为精确的复位；或者在骨折闭合复位失败，复位后位置难以稳定的情况下，进行手术切开复位。即使家长对骨折复位的要求越来越高，经济承受能力越来越大，但仍应该强调，不必要的切开复位必须禁止。正常儿童在骨折愈合后，骨的质量会达到正常，不会出现同一部位反复骨折的情况。
小儿处在不断生长发育的过程中，他们之所以可以长个儿，就是靠存在于骨头与骨头之间的那块生长板——骨骺。如果像治疗成人患者那样，把患儿的骨骺也用钢板钉上，或轻易手术切开复位，孩子的骨头就再也长不了，会造成肢体缩短，比如一腿长一腿短，或造成骨关节成角畸形，即俗话说的骨头接歪了。
骨折的塑形决定骨功能的恢复
俗话说，伤筋动骨一百天。即使是儿童，骨折修复也需要很长时间。儿童骨折愈合分为3个过程，即炎症期、修复期和塑形期。其中，炎症期与修复期在3个月之内完成，而塑形期需要3~6个月，甚至更长的时间才能够完成。
骨折的塑形对于骨功能的恢复有重要意义。影响骨折塑形的因素有：病人的年龄、骨折的部位、骨折成角方向。年龄越小，骨折越靠近关节（骨的干骺端），塑形能力越强。对于一些儿童骨折，即使存在很大移位，只要保持良好的力线，将骨折成角纠正，骨功能最终能够恢复。
儿童处于生长期，家长都很关心骨折会不会影响生长。涉及生长板的骨骺损伤有可能引起生长发育停滞，关节变形。是否出现生长发育障碍，与骨骺损伤类型有直接关系，并随着生长的进程逐渐表现出来。上肢的生长潜力在两端，即肱骨近端与尺桡骨远端；下肢的生长潜力主要在膝关节上下。有经验的医生可以通过骨折初始类型和骨折部位进行推断。
随着骨科的发展，影像学技术的进步，内固定材料的改进，儿童骨折治疗方法越来越趋向多样化。但是，足够的重视、细心的观察，早期发现、及时诊治，仍然是儿童骨折治疗的关键。儿童骨折需根据具体情况及其医生临床经验决定治疗方案，并不是所有骨折都需要通过手术才能解决。
自行车辐条伤可致短肢畸形
陈艳芳
所谓自行车辐条伤，往往是由于儿童坐在自行车的前梁或后架上，不慎将脚伸入转动的自行车的辐条内造成的。轻者可导致足内侧、外侧的皮肤擦伤、破裂及严重的皮肤损伤，重者可同时合并外踝和内踝骨折、腓骨和胫骨远端的骺损伤（也就是老百姓常说的脚腕子）。虽然多数患儿经治疗可以恢复正常而不留畸形和后遗症，但少数严重者可因骺早闭而导致踝内翻、踝外翻畸形或短肢畸形。
当发生自行车辐条伤后，作为家长万万不可轻视，应立即带患儿去专科医院就诊。因为孩子将来有可能出现后遗畸形。而畸形的出现除和当时创伤的严重程度直接相关外，还与是否能得到及时的诊治、治疗后的护理密切相关。
自行车辐条伤患儿因多数损伤不严重，不需住院，可由家长在家中护理。护理上应注意：
1.保持伤口清洁干燥，防止伤口感染。感染可使伤口延迟愈合，严重者可引起骨感染，导致骨的病变和畸形。
2.不负重。踝关节周围软组织挫伤、肿胀，伤后卧床抬高患肢有利于血液回流，促进肿胀消退，过早下地活动可加重损伤。而有骨折和骺损伤的患儿更不能负重并应石膏制动。
3.骨折患儿还需定期到医院复查，了解骨折复位后的情况，如是否发生移位，骨折是否愈合。同时需长期遵医嘱去医院随诊，以了解是否有骺早闭发生，以免延误治疗，造成畸形。一般随诊时间是伤后3个月、半年及1年后，而有些则需更长的时间。
一岁前治髋脱位效果好
杨 征
髋关节也就是老百姓俗称的大胯，相当于人体大腿根的部位，是下肢与躯干连接的枢纽，其重要性不言而喻。髋脱位也叫髋关节先天发育不良，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位，对孩子日后的步态和下肢发育将产生明显的影响，发病率在千分之一左右。髋脱位常见于女孩，与先天和后天因素均有关，后天因素在其中起着重要的作用。生长发育中的很多变化均会对其发展和预后产生重大影响，其已得到广大妇幼保健工作者和家长的关注。
小儿髋脱位的治疗效果很大程度上取决于发现的时间。１周岁以内的低龄患儿，若能早期发现，合理治疗，对他们的预后将是至关重要的。那么，如何才能早期发现小儿髋脱位呢？
满月之前治疗最简单
检查 从流行病学上看，髋脱位的高危因素有：臀位产，女孩，有家族史，持续性大腿皮纹不对称，关节及韧带过度松弛等。体检对新生儿髋脱位的确诊至关重要，Barlow征（弹出试验）阳性提示髋关节不稳定，而Ortolani征（弹入试验）提示髋关节已脱位。当然弹入、弹出试验需要有经验的医生来操作。家长如发现孩子的双下肢活动不对称，应立即就医。确诊髋关节脱位，B超是一种良好的筛查手段。
治疗 对于新生儿期的髋脱位病人，治疗相对简单，只需家长以较宽尿布垫置患儿双髋于屈曲外展位即可，也就是婴儿垫完尿布类似于青蛙的姿势。孩子满月时务必复查，以了解复位情况，确定是否需采取进一步治疗。
半岁以内多用自动复位法
检查 半岁左右髋脱位的婴儿可能会出现下列表现：会阴部较宽，双侧臀纹不对称，双下肢不等长，髋关节外展受限，Telescope征（望远镜征）阳性。在此年龄段，细心的家长常会在孩子日常活动中发现异常，如为患儿把尿时发现其髋关节外展受限，以及发现双下肢不等长。B超检查仍是主要的检查手段。
治疗 半岁以内髋脱位的婴儿治疗方法多选用自动复位法，以Pavlik挽具使用最多。即保持髋关节屈曲并适度外展，使其自动复位。孩子年龄越小，成功率越高，固定时间也越短。治疗期间每个月必须复查一次，如果1个月内复位失败者，取消继续治疗，可改为牵引治疗；如果还无效，半岁后行手术治疗。
一岁左右多用手法复位
检查 一岁左右，部分患儿已可站立及行走，就诊常由于父母发现其肢体不等长或步态摇摆。双髋脱位者因股骨头后移，骨盆前倾，脊柱腰椎生理前凸加大。在此年龄段，医生从病史、体检和影像学检查上可获得更多诊断依据。在股骨头骨化中心出现后，X线检查成为主要辅助检查手段，可直观、准确地诊断髋脱位，并根据脱位类型指导治疗方案的制订。
治疗 对于这一年龄段的患儿，我们较多采用手法复位和石膏固定，其中以人类位石膏居多，并已取代蛙氏石膏。其外展角度≤70°，可有效降低股骨头坏死率。固定采用三期石膏法，每期3个月，逐渐解放髋、膝活动范围，治疗期间应每月拍片复查。正规的治疗和规律的复查是治疗成功的关键。
手法复位应在全麻下进行，操作轻柔，切忌暴力。为便于复位及减少股骨头缺血坏死的发生，目前已常规采用内收长肌及髂腰肌的松解，复位前牵引亦可有效降低股骨头缺血坏死率。但对于关节松弛、易复位者，也可免于术前牵引。
总的来说，当发现孩子腿部的上述异常情况时，应尽早到专业医生那里就诊，进行适当的检查，确诊后及时开始合理的治疗，就会使患此病的孩子得到最好的结果。
