北京地坛医院 卢联合 李兴旺
今年手足口病来势汹汹。为提高医务人员对手足口病重症病例的早期识别、早期诊断和医疗救治能力，最大限度降低患儿的死亡率， 本版邀请参与制订《手足口病诊疗指南(2010年版)》的专家，对该指南进行解读。
手足口病常年皆可发病，是小儿的常见病、多发病，在我国以夏秋季多发。今年刚进入5月份，报告的手足口病死亡人数就已达200人以上，各地防治手足口病的任务非常艰巨。
抓住皮疹“四不”特点诊断不难
对于一种疾病的临床诊断，诊断学上将其分为病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。手足口病属于病理解剖诊断，即对病变的部位、性质、细微结构变化的判断。
临床医生结合指南中提到的两点——1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。因此，作出临床诊断并不难。
需要说明的是，流行季节多见于春季、秋季；发热与皮疹无必然联系，可先有发热后出皮疹，也可先出皮疹后出现发热；可以是高热，也可是低热，部分病例亦可无发热。
皮疹出现的部位不是一成不变的，典型的四个部位全部出现，也可出现在其中的一个或几个部位。皮疹的形态多样，但是有与其他疾病不一样的特点。皮疹多出现于手、足等远端部位的皮肤，尤以拇指多见。也可出现在臀部、躯干和四肢。常集簇出现，有时肉眼不宜识别，需用手抚触才可发现，多无疼痛或痒感。斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，如黄豆大小，内有混浊液体，液体量很少，一般在5~10天内结硬皮并逐渐消失。如无严重并发症，一般不留痕迹。可以概括为不痛、不痒、不结痂、不留瘢痕的“四不”。结合以上特点，基层的临床医生很容易作出诊断。
引起手足口病的肠道病毒有20余种。由于目前无法对所有病例进行病原学诊断，所以对于手足口病的诊断多为临床诊断。对于无皮疹的单纯疱疹性咽峡炎及临床表现为脑炎、呼吸循环功能不全病例，不宜诊断为手足口病。若考虑为EV71感染所致，可结合病原学或血清学检查进行诊断，如实验室结果阳性可诊为EV71感染。
分型决定治疗和预后
很多疾病都有不同的分期和分型，不同的分期和分型对治疗及其预后均有重要意义。
指南将手足口病简单地分为普通病例和重症病例。在重症病例中分重型及危重型两型。只要患者出现了神经系统受累表现或呼吸循环功能受损，即可诊断为重症病例。
需要强调的是，单纯的神经系统受累表现，在临床诊疗时要注意区分高热、恐惧所引起的神经系统症状。
危重型病例的诊断，要强调出现严重脑炎，呼吸、循环功能不全情况。
不能仅依据一两项指标就列为重症
轻症手足口病即便不治疗也可自愈，但重症患儿如果不能得到及时、有效治疗，将会导致死亡。2009年的统计显示，全年共报告手足口病病例1155525例，其中重症病例13810例，占报告病例总数的1.19%；死亡病例353例，病死率为0.03%。可见，重症病例只占1.19%。这就要求医生必须在大量的轻症手足口病患者当中，及时准确地将重症患者挑出来，这是一个相当大的挑战。
指南中给出一些重症病例的预警指标：1.3岁以下的患者。2.持续高热不退。3.精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。4.呼吸、心率增快。5.出冷汗、末梢循环不良。6.高血压。7.外周血白细胞计数明显增高。8.高血糖。这些只是预警指标，在应用这些指标进行判断时需要综合考虑。
有些医生仅仅依靠其中的高热、血象升高等一两项指标就把患者列为重症病例，这是错误的。许多轻症患者同样会有高热和血象升高的现象。还要注意除外哭闹、紧张、治疗的影响。
建议有条件的医院对可疑重症患者早期进行腰穿检查。脑脊液压力、白细胞数、蛋白的变化是判断神经系统受累的重要、客观指标，对重症判断、治疗选择有重要的意义。
轻症患儿退热勿用阿司匹林和激素
大多数轻症手足口病患儿必要时可对症治疗。需要注意的是，退热时避免使用阿司匹林，因其可导致瑞氏综合征。不要应用激素作为退热药物使用，因为有研究结果显示，轻症病例应用激素是发生重症的危险因素。
临床上目前缺乏特异、高效的抗病毒药物。有专家建议使用利巴韦林或干扰素。
重症病例的脱水治疗要根据腰穿颅压情况而定，避免过度应用脱水药物引起副作用发生。免疫球蛋白要足量、短期使用，长时间分散应用达不到治疗目的。
目前认为危重病例出现的呼吸、循环衰竭的发病机制是因脑干脑炎导致交感神经兴奋，体内儿茶酚胺含量显著增高，进而全身血管收缩，血液动力学急剧改变，体循环血液大量进入肺循环，出现神经源性肺水肿。因此，在治疗过程中不强调使用强心药物，而是根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，以改善外周循环为主。
救治危重病例使用呼吸机时要强调“早上早下”。如有肺水肿、肺出血表现，应根据情况增加PEEP（呼气末正压），这一点非常重要。由于肺水肿、肺出血、氧合是由高PEEP来控制的，因此不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
中药治疗可参照国家中医药管理局制定的中医手足口病诊疗指南。
