首都医科大学附属北京儿童医院急救中心 钱素云 李 峥
意外死亡已成为儿童总死亡原因的第一位，中毒则为意外死亡的第三位。儿童因年幼无知，急性中毒较成人多见，以1~5岁年龄段的小儿最为常见，以误服所致的急性中毒为主。
多种多样的中毒表现
有毒物接触史 有时家长可以明确讲述毒物接触史，但很多时候毒物接触史不确定。误服或接触毒物后可很快出现中毒症状，但有些中毒症状和脏器损害可延迟或隐匿出现。故无论是否有症状，只要怀疑小儿有毒物接触，都应积极按中毒进一步排查及处理。
有中毒的临床表现 除了与可疑毒物接触后出现相应的症状外，还应注意未提供毒物接触史但有以下情况的：
有特殊毒物中毒的表现 例如突发皮肤黏膜损害提示可能接触腐蚀性化学物品，口中蒜臭味提示有机磷农药等中毒，全身青紫但无相应呼吸困难提示亚硝酸盐中毒，口唇樱桃红伴意识障碍提示一氧化碳中毒，瞳孔针尖样缩小提示镇静药过量或有机磷中毒，瞳孔异常扩大提示阿托品等中毒。
集体同时或先后发病，症状表现相似 例如集体用餐后多人同时或先后出现异常提示食物中毒。但应注意与群体性心因性反应及传染病鉴别。
不明原因突然发病，无感染征象，既往无特殊病史 对于不明原因的无热惊厥、意识障碍、肌肉麻痹、呼吸困难、皮肤变化、出血、心律失常、瞳孔改变、急性肝肾等脏器功能损害的儿童患者，均应除外中毒可能。可引起意识障碍的常见毒物有：抗癫痫药、精神类药物（含毒品）、镇静剂、鼠药（毒鼠强、氟乙酰胺等，多伴惊厥）、地芬诺酯（很多人用其治疗小儿腹泻）等。常见引起心律失常的毒物有作用于胆碱受体类药物（此类药物亦引起瞳孔改变，如阿托品、有机磷农药等）、洋地黄等。急性肝功能衰竭时应想到毒蕈中毒的可能。遇凝血障碍者应除外抗凝血类鼠药如溴鼠灵中毒。
三步骤明确诊断
追查毒物接触史 接触毒物是中毒的必要条件，而部分毒物无法通过实验室检出，毒物接触的时间、数量只能通过问诊得出，故明确毒物接触史直接关系到治疗及预后。对家长及年龄较大的儿童要全面询问病史，详细追问发病前各种事件及临床表现，询问周围有无同时发病或类似症状者，尽量寻找环境中可能存在的毒物。多数口服中毒者有呕吐、腹泻、腹痛等表现，腐蚀性及刺激性毒物可造成口腔黏膜及食道损伤，故应特别关注消化道表现与毒物接触之间的关系。
全面查体 各种中毒均有相应的临床表现，如能与毒物接触史及毒物检测相吻合即可确诊。应熟练掌握常见中毒临床表现。查体应全面，需特别关注的体征包括意识状态、抽搐表现、肌力、肌张力、瞳孔大小及对光反射、心律、皮肤改变、特殊气味、尿色等。
完善检查 根据病情及可能的毒物性质，酌情完善血常规、尿便常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸片、血气分析等检查。有条件的要尽快送血、尿标本及所接触毒物标本到毒物筛查中心检测。某些中毒可做相应特殊检查，如有机磷中毒应查胆碱酯酶活性等。某些动植物类中毒可送动植物标本由相关专家鉴定。
分清轻重治疗
对于多数毒性较轻、代谢较快、预后好的患儿仅需一般治疗。因咬破水银体温计而就诊的患儿较为常见。体温计内汞含量少，汞在消化道不吸收，如无口腔及食道划伤则无需处理。
对毒性强、生命体征不稳定、脏器损害严重的患儿应收入ICU积极抢救。基层医院如遇到患儿需机械通气、血液净化、高压氧等特殊治疗时应酌情转院。急性中毒首诊（中毒6~12小时）应立即完成洗胃等基本排毒处理，如有解毒剂应及时给予，尽量稳定生命体征后再行转诊。
小儿常见危重型中毒有：各种药物严重过量，有机磷农药、毒鼠强、一氧化碳、亚硝酸盐、毒蕈、百草枯、氰化物、蛇毒、鱼胆等中毒。百草枯中毒早期无明显症状，2~7天出现严重肺部及其他脏器损害，预后极差且无特效解毒药，如发现中毒必须尽早行血液净化及激素治疗。
一般治疗 远离毒物，排出毒物。脱离有毒环境，清除皮肤黏膜毒物，经消化道中毒者应予催吐、洗胃、导泻、服用活性炭等，补液利尿可帮助体内毒物排出。小儿呕吐反射自我保护能力差，催吐易导致误吸，催吐时要注意体位（俯卧，头向下）。洗胃通常用生理盐水（无特效解毒液时），每次胃内注射量10~20ml/kg，尽量洗净为止。强酸、强碱、汽油、煤油等中毒不宜催吐及洗胃。可用25%硫酸镁0.4~0.5ml/kg或20%甘露醇2ml/kg导泻，活性炭1~2g/kg入胃吸附毒物。酌情补液，可予呋塞米静点利尿。注意维持水电解质平衡。
对症治疗 稳定生命体征。给予必要的呼吸支持，维持循环功能正常和内环境稳定，给予止惊、镇静、控制体温等对症处理。
应用解毒剂 有机磷中毒在小儿及成人中均较为常见，各级医生应熟练掌握其诊治方法，正确及时使用阿托品等药物。其他常用的解毒剂有美兰治疗亚硝酸盐中毒，二巯基丙醇治疗重金属中毒，硫代硫酸钠、亚硝酸钠等治疗氰化物中毒，维生素K1治疗抗凝血类鼠药中毒，乙酰胺治疗氟乙酰胺中毒等。
特殊治疗 对于中毒量大、症状重、脏器损害严重、无特效解毒剂的患者需血液净化治疗。各种药物严重过量、百草枯中毒、毒鼠强中毒、重症有机磷中毒时常用。酌情选用血液灌流、血液透析，必要时可行血浆置换或换血。一氧化碳中毒需尽快行高压氧治疗。
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儿科急危重症 重在细心
病例回放
数年前，我的外孙女出生三天后突然哭闹不安。测体温38℃，全身大汗，口唇干燥，前囟门饱满，近三四个小时无尿，无恶心、呕吐。儿科大夫询问了病情，又摸了摸婴儿的前囟门便诊断为新生儿败血症。我问大夫患儿的血象高吗？大夫开了查血化验单，结果正常。他又说是新生儿颅内出血，马上让转儿科住院治疗。我坚持做个头颅CT检查一下再说，大夫却不同意。我分析母婴安全顺产，一直挺好的，怎么会突然颅内出血呢？认为可能是新生儿脱水所致的电解质紊乱。针对此情况，我便用温开水加入少量奶粉和糖盐通过注射器缓慢打入新生儿嘴里。不一会儿外孙女就不再哭闹了，半小时后便安然入睡，再摸前囟门已经凹下。一个小时后便有了尿量，一场虚惊也随之化险为夷。
新生儿体温的高低，受外环境温度的影响而变化。因为新生儿的体温调节中枢尚未发育，外界温度高时又不及时给新生儿补充水分，可致出汗、发热、脱水、少尿或尿闭，就会导致新生儿脱水或电解质失衡。当婴儿干渴或饥饿时她就会哭闹不安，哭闹时她的前囱门就会短暂突起和饱满。在给婴儿查体时一定要在她安静的情况下进行。儿科疾病的诊断是急诊医学中较难把握的一个环节和学科，同时还要掌握儿科急危重症的诊治流程。（张天社）
