乳腺癌诊疗 需要长远眼光 □中国抗癌协会乳腺癌专委会副主任委员天津市肿瘤医院 张瑾 日前，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办、天津市肿瘤医院承办的第十届天津国际乳腺癌会议召开，来自国内外600余名学者共同交流了该领域的最新进展。 调查数据显示，与欧美国家相比，我国乳腺癌发病年龄高峰偏低，多在45岁~50岁，因而在临床诊治中有些环节需要格外注意。 发病年龄呈“M”形分布 全球乳腺癌的发病率近20年来始终呈上升趋势，现已成为女性第一大恶性肿瘤。根据2017年发布的中国肿瘤登记年报显示，乳腺癌发病率高达28.42/10万，每年新发病例约27.9万，并以每年2%~2.5%的速度递增。据测算，到2021年，中国将有250万名乳腺癌患者。 欧美国家乳腺癌的发病率一般是随着年龄的增长而提高，约2/3患者都发生在绝经后，高发年龄是65岁~70岁。和欧美国家相比，我国乳腺癌有两个发病高峰，第一个高峰出现在45岁~50岁，另一个出现在70岁~75岁，呈“M”形分布。诊断的平均年龄是45岁~55岁，较西方女性年轻了10岁~20岁。 由于我国人口基数大，患者的绝对数量大，大城市女性的发病率是农村人口的近两倍，年轻患者数量也相对较多，35岁以下年龄段患者约占10%~15%。患者年龄偏低，加上大部分乳腺癌治疗效果较好，因此在我国乳腺癌的治疗中，医生不仅要关注疾病治疗效果，更要认真考虑治疗对于患者远期生活质量的影响。 过去的20年间，乳腺癌的诊疗水平和管理模式飞速进步，越来越趋于精准化治疗。 自检不能代替防癌筛查 乳腺癌发现越早治疗效果越好是公认的事实。若在乳腺癌的早期阶段发现并进行规范治疗，患者的五年生存率可达95%，Ⅱ期患者也能达到70%以上，如果到了Ⅲ期乳腺癌，患者的五年生存率只有40%~50%，Ⅳ期则更低。定期进行乳腺检查，是预防乳腺癌最有效的方式。然而由于部分女性防癌意识较弱、乳腺癌普查未能覆盖全部人群等原因，我国妇女早期乳腺癌中，Ⅰ期检出率约占20%~25%，而在欧美发达国家则达80%以上。 关于乳腺癌早筛，近些年的主要争议之一是自检到底还要不要。从现有的研究看，乳腺癌早期不一定会出现明显症状，非专业人员通常难以及时察觉。因此指南建议，除了医生触诊之外，35岁以下人群进行B超检查；35岁以上女性最好每年做一次正规的乳腺X线检查，对于X线中腺体密度超过50%的女性，需要同时联合B超检查；对有乳腺癌家族史者、未育、月经初潮早或停经晚的乳腺癌高危人群，建议在乳腺X线基础上，联合B超或乳腺核磁检查。在我国，由于有些地区或人群仍没有条件开展常规体检，此时只能提倡百姓通过乳腺自我检查尽早发现肿瘤，但需要明确的是自检绝不可替代必要的防癌体检。 分子分型可细分患者亚型 在乳腺癌检测方面，随着医学和科技的进步发展，乳腺癌分子分型也不断走向“细化”。当前乳腺癌的影像学检查、免疫组化、基因检测的分级诊断结果已经愈发精确，不仅可发现小至1mm的肿物，还可以将乳腺癌分为不同亚型，从而根据每种亚型的生物学特性，掌握其在发病人群、治疗策略和临床预后等方面的差异，更好地开展有针对性的个体化治疗。 在治疗方面，经过多年规范化诊疗的推广，乳腺癌治疗已经从过去的经验式治疗，过渡到了个体化的分类诊疗。过去医生主要根据乳腺癌患者的临床和病理特征来选择治疗方案，但具有相似特征的患者在应用相同的化疗方案后结果却不尽相同。如今随着分子生物学技术的发展，乳腺癌易感基因和致癌位点相继被发现，为乳腺癌精准治疗提供了更多科学依据。 “最小可治疗”是发展方向 为提高患者的生活质量，乳腺癌的治疗正在不断改进，整体趋势已经从过去的“最大可耐受”转向“最小可治疗”，在疾病规范化诊治的前提下，注重用更小的治疗代价获得更好的生活质量。 以近些年不断更新的乳腺癌外科治疗指南中手术范围为例，经过大量临床研究后，指南推荐的手术范围从病变切缘几厘米缩短到几毫米，到今年更是强调只要手术切缘病理检查为阴性即可。同样的，随着保乳、乳房再造等技术越来越成熟，新型靶向药物的相继问世，耐药问题、化疗安全性等方面相较于过去都有了极大改善，让乳腺癌治疗不仅仅局限于生存，而是在此基础上更多地为患者的生活质量考虑。（朱芸整理）
