北京大学眼科中心 胡运韬 马志中
在我们眼科的手术室里，几乎每天都有因眼外伤做玻璃体手术的病人，这些伤眼都是在各级医院进行过一期伤口缝合的。但不同的医生对外伤眼伤口的处理水平参差不齐，常常陷入以下误区。
误区一 伤口缝线越细越好
开放性眼外伤最初伤口的缝合很关键。对角膜裂伤的缝合应该采用10/0的无损伤线，但对于巩膜裂伤的处理，很多医生仍采用10/0的无损伤线缝合则是错误的。因为该缝线很细，抗张力作用差，很难拉拢伤口，一旦眼压恢复，多数伤口都会豁开。我们在玻璃体手术中经常看到10/0线缝合的巩膜伤口漏水现象。其实，从临床经验上看，巩膜伤口必须用抗张力较强的缝线缝合，如8/0或6/0的可吸收缝线较为合适。
误区二 角膜伤口整齐都不用缝合
角膜是眼睛的重要光学结构，其伤口缝合会导致角膜散光影响视力。所以有些医生为了减少角膜散光，对整齐、“不漏水”的角膜伤口不予缝合。但是，他们忽略了一点，对于较长的角膜伤口，即使伤口很整齐，它的稳定性也差，仍有漏水的可能。最近有一典型病例，患者左眼角膜被刀划伤，伤口长约8mm，伤口整齐，前房深，无虹膜前粘，当地医院未予缝合，结果10天后患者发生了感染性眼内炎。
误区三 忽视伤口稳定性控制
众所周知，开放性眼外伤切勿挤压，但是在伤口一期缝合处置中由于处理不当造成对眼球的挤压而导致的眼内组织再次外溢也是不少见的。除特殊情况外，眼外伤的一期处置多在局麻下进行，开放性眼外伤如果在伤口尚未稳固的情况下，直接球后麻醉或上开睑器，都可能由于眶压升高和轮匝肌的抵抗导致更多的眼内容外溢。因此，在处理开放性眼外伤时，第一步应首先充分估计伤口的稳定性，先行轮匝肌阻滞麻醉，眼睑可在局麻下用缝线开睑，可在表麻下先行眼球伤口的稳定性缝合（只为加固伤口，防止伤口内组织外溢，在完成伤口缝合后拆除）。然后再追加球周或球后麻醉，进行下一步更精细的操作。
对于角巩膜联合裂伤，角巩膜缘通常是张力较大的部位，应首先用抗张力缝线予以缝合，这个位置缝合后眼球伤口的稳定性会得以很大提升，并可为角膜伤口和巩膜伤口的缝合创造条件。
误区四 伤口内嵌塞组织草率处理
对外伤眼伤道嵌塞的组织处理不当是目前普遍存在的问题。角膜伤口常见的嵌塞组织是虹膜和玻璃体。对于这样的伤口，目前多数医生采用单纯缝合角膜伤口，还纳脱出的虹膜，而不是使虹膜退回原位、前房成形。这样常形成虹膜与角膜粘连，最终形成较大的粘连白斑，甚至房角闭锁、继发性青光眼。此时应充分利用眼内粘弹剂的作用，从角膜缘另外的穿刺口向前房推入粘弹剂，不但可还纳脱出的虹膜组织，而且可使之回复原位，前房成形。
笔者曾见一病例，患者10余年前曾行角膜RK手术，被人拳击导致角膜横贯性伤口裂开，晶状体逐出。当地医院予以角膜伤口缝合，伤后1个月检查发现虹膜前粘连、视网膜脱离。我们在玻璃体手术过程中发现，大量玻璃体嵌塞于角膜伤口，视网膜脱离完全为玻璃体牵拉所致。可以想见，若对患者一期缝合过程中作了前部玻切，回复虹膜于原位，那么视网膜脱离很可能不会发生。
对于脱出的玻璃体，想予以还纳或在伤口关闭之前予以切除都是徒劳的。因为在伤口尚未关闭的情况下，随着溢出的玻璃体被切除，还会有更多的玻璃体涌出。因此，有些国内外教科书主张在巩膜伤口关闭前用棉签或吸血海绵蘸起脱出的玻璃体予以剪除是不合理的。对于角膜伤道附近的玻璃体可利用前部玻切予以切除，然后缝合伤口。而对于巩膜裂伤，首要的是缝合伤口，然后再切除嵌塞的巩膜外玻璃体；对于巩膜伤道内侧的玻璃体可待二期玻璃体手术予以切除廓清。
对于嵌塞于巩膜伤口的视网膜和脉络膜，主张边还纳边缝合，尽量减少组织嵌塞。需要指出的是，有不少医生在缝合巩膜伤口后为防止外伤性视网膜脱离，在巩膜伤口附近进行巩膜外冷凝。这不但是徒劳的，而且可能适得其反。因为此时外伤所导致的视网膜脱离是来自于伤道附近的组织瘢痕修复过程，没有那种粘连技术可以抵抗组织瘢痕收缩所导致的后果，巩膜外冷凝也不例外。相反，冷凝所导致的局部视网膜坏死还会增加将来玻璃体切除时视网膜被切除的范围。
误区五 伤口缝合后忽视眼压的恢复
在临床上，我们看到不少医生将眼球伤口缝合后就顺其自然等待其瘢痕修复，然后再择机处理并发症。很多人忽视了一个操作，即恢复眼压。可以想见，如果外伤后持续低眼压，不但出血不易停止，而且血眼屏障会进一步破坏，导致大量纤维素渗出，增加视网膜脱离与脉络膜脱离的风险。而开放性眼外伤伤口缝合后，迅速恢复眼压，不但可检验伤口缝合的质量，而且有利于防止血眼屏障破坏所造成的继发损害。伤口缝合后恢复眼压的方法可在眼内注入眼用平衡盐水或消毒空气，对于能否注入膨胀性气体存在争议。
误区六 盲目使用白内障超声乳化技术
很多眼球穿通伤都合并有外伤性白内障，此时伤眼很可能合并有晶状体后囊的破裂。有的医生在不具备玻璃体切割手术条件的情况下，急于进行外伤性白内障手术，尤其是使用白内障超声乳化技术，结果不是使晶体皮质坠入玻璃体，就是使玻璃体进入前房，并导致严重炎症反应。笔者曾经见一患者，仅仅是很小的角膜穿通伤、并发白内障，结果行白内障超声乳化时玻璃体进入前房、晶体皮质残余，纤维素渗出糊满了角膜内皮，引起了角膜内皮失代偿。
