高病毒复制的乙肝女性能不能怀孕？ 北京地坛医院教授 蔡浩东 今天，我看到一位网民在网上给我发了一封私信，问：“肝功能正常，病毒有八次方能不能怀孕，会不会传染?有什么办法阻断吗？”我想写一篇博客回答她的问题。 母婴传播是我国乙型肝炎传播的主要途径。估计30%～50%的感染者是因母婴传播而感染的。在没有接受乙肝疫苗预防的情况下，乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可感染乙肝病毒，乙肝“大三阳”的妈妈新生儿感染风险约70%～90%，“小三阳”的妈妈新生儿感染风险约10%～40%。在我国，有8%的孕妇是乙肝病毒感染者，其中50%以上为e抗原(+)的“大三阳”感染者。 乙肝的母婴传播有三条途径：宫内感染，产时感染，产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染；产时感染是指母亲在分娩的时候，新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染；产后感染实际上属于乙肝病毒的“水平传播”，主要是通过哺乳和生活中密切接触传播。国内外大量研究证明，在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%～85%，产后感染约10%～15%，宫内感染约5%～10%。因此，产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。 乙型肝炎母婴传播的三条途径 不过，现在医生们已经掌握了一整套乙型肝炎母婴阻断的措施，可以将乙型肝炎的母婴传播的风险降低到1%以下。 措施之一：新生儿出生后24小时内立即接种乙肝疫苗。乙肝疫苗的作用是刺激婴儿的免疫系统产生对乙肝的抗体，也就是乙肝病毒表面抗体。乙肝表面抗体是一种保护性抗体，可清除或中和乙肝病毒，使婴儿免遭乙肝病毒感染。但是，新生儿在出生后即使立即注射1针乙肝疫苗，其抗体最早也需要在接种半个月后才逐渐出现，而且抗体产生的量较少，而乙肝妈妈在分娩过程中母婴传播的危险性是最大的(产时感染)。因此，单用乙肝疫苗阻断乙肝母婴传播，预防产时的乙肝病毒感染常常来不及，母婴传播阻断的有效率只有87.8%。 措施之二：乙肝妈妈所生后代在出生后注射一针乙肝免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白是从健康人血液中直接提取的乙肝表面抗体，在婴儿出生后应尽早把这种抗体直接注射到婴儿体内，可以立即清除或中和从母血污染进入婴儿体内的乙肝病毒，在乙肝疫苗发挥作用之前起到预防乙肝病毒感染的作用。因此越早使用越好，最好在出生12小时以内注射。乙肝免疫球蛋白注射的剂量是100单位或200单位。这种乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫的方法可使乙肝母婴阻断率提高至95%。 阻断乙肝母婴传播的主要措施 乙肝免疫球蛋白(被动免疫)+乙肝疫苗(主动免疫)这种联合免疫的方法是乙肝母婴传播阻断的主要措施。但是，一些高病毒复制的乙肝妈妈所生后代尽管采用了这两项措施，仍然有10%左右的后代免疫失败，感染了乙肝病毒。这是为什么呢？ 医生们发现，这些母婴阻断失败的母亲体内病毒复制都非常活跃，血清乙肝病毒DNA水平大多在10的6次方以上，而且病毒复制水平越高，母婴阻断失败的风险越大。 医生们还发现，这些母婴阻断失败的新生儿实际上在还没有出生时就已经被妈妈体内的病毒所感染，感染的时间大多在怀孕28周以后，越接近分娩的妊娠晚期宫内感染率越高。这是因为怀孕的中晚期，随着胎儿生长，胎膜逐渐变薄，胎盘上绒毛的毛细血管膜通透性增高，这种变化有利于胎儿得到更多的营养供应，但同时也削弱了胎盘的屏障作用，使乙肝病毒容易逐层向胎侧面感染，最终突破胎盘屏障，感染胎儿。由于在胎儿期就已经被感染，因此，出生后接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白当然为时已晚。那么，对待这些病毒复制水平很高的已经女性就要采用更严格的母婴阻断方法，妊娠晚期服用抗病毒药物。 措施之三：高病毒复制的乙肝妈妈在怀孕24±28周开始服用替诺福韦、替比夫定或拉米夫定加强母婴阻断，产后1～3个月内停药。胎儿在母亲体内发育到7个月(28周)左右重要器官已经基本发育完善，而妊娠晚期是乙肝病毒宫内感染的高危险时期，宫内感染的风险与母亲体内HBV DNA水平密切相关。因此，妊娠晚期服用拉米夫定可降低母亲体内HBV DNA水平，减少乙肝病毒母婴传播的风险，而且对胎儿发育影响不大。 采取了这三项母婴阻断措施以后，99%以上的乙肝妈妈都可以生出健康宝宝。
