对话中日赵瑾博士：乳癌患者生育率为何如此之低？ 作者 | 尹琳 来源 | 搜狐健康 一些年轻的乳腺癌患者曾经向医生诉苦：因为乳腺癌失去了做母亲的机会。这对她们和家庭而言，是一件很哀伤的事。作为外科医生，有必要关注年轻乳腺癌患者的生育问题。为此，搜狐健康特约记者专访了中日医院普通外科二部赵瑾博士，请她谈了自己在临床上的一些经验和看法。 根据2015年公布的调查数据，7%的乳腺癌患者是40岁以下人群。对于年轻乳腺癌患者来说，生育问题是评价生存质量的一个重要方面。研究呼声虽然很高，但“灰色地带”仍然很多，是让医生和患者头疼的问题。目前诊断乳腺癌的患者中，最后能够怀孕的不到10%。也就是说，乳腺癌患者中做母亲的机会，10个人中只有一个幸运者。其中，最主要的原因是系统治疗对卵巢的损伤。很多患者治疗后月经稀发，甚至出现停经(40岁以下约26%，40岁以上高达77%) ，使得她们的生育愿望化为泡影。 专家介绍：赵瑾：博士，主治医师，毕业于北京大学医学部，2015年在日本排名第一的龟田综合病院乳腺中心研修一年，师从日本乳腺外科界著名的“金手”福间英祐教授，学习乳腺疾病的诊治新理念，主攻早期乳腺癌的非切除冷冻消融治疗、乳腺肿瘤的内视镜微创手术治疗，乳房肿瘤整形手术和乳腺癌的全程管理。熟练掌握本中心的各类诊疗技术。 搜狐健康：是什么原因导致乳腺癌患者生育率如此之低？ 赵瑾：乳腺癌患者生育率低，主要有两方面因素。一方面是患者的因素。很多患者和家属有这样的想法：患癌了，只求保命，还要什么孩子？怀孕后及哺乳期间激素水平的剧烈波动，会不会增加乳腺癌复发的风险？接受的化疗和内分泌治疗，会对将来宝宝的健康有什么影响吗？ 此外，还包括将来经济的压力、家人支持与否等，患者在风险与获益之间寻找一个艰难的平衡。许多年轻的乳腺癌患者在最初接受治疗时，就放弃了很多次怀孕的机会，等到接受治疗几年之后，受治疗中各种因素的影响，卵巢功能已无法恢复，怀孕的可能性逐渐降低。 此外也有医生方面的因素。我作为医生，也会经常反省自己的一些做法，比如，对于预后差的患者，医生常常会说，现在你自己的身体状况还不太好，暂时先不要考虑要宝宝；甚至会和患者谈到，如果将来孩子过早地失去母亲，对他们未来的成长也是一个问题。我还会担心乳腺癌的遗传倾向对未来后代的影响，对已经生育了一个孩子的患者，我有时候会多问一句“您生的是儿子还是女儿？”大多数医生和我一样，对治疗癌症比患者生育问题更为关注。 现在我们需要去改变我们的观念，帮助和支持患者“做正确的选择”，不让患者和我们后悔。 搜狐健康：乳腺癌患者希望保留生育力，有哪几个关键问题？ 赵瑾：首先，辅助治疗，即我们常说的化疗、内分泌治疗，对于生育能力的伤害有多大？ 其次，保留生育力的治疗是否会增加乳腺癌复发的风险？ 第三，乳腺癌患者妊娠的安全性，即怀孕是否会增加复发风险？对胎儿是否会有影响？ 第四，选择何种保留生育力的方式、措施及合适的时机？ 保留生育力通常有两种选择：一种是冻卵或胚胎，采取一些可控制性的卵巢刺激促进排卵，这是乳腺癌患者保留生育力的第一选择；另一种是卵巢组织冷冻保存和再移植。现在，当一位患者诊断患有乳腺癌的时候，我们会问她有没有生育要求，如果有，我们会把上述两种建议告诉她。 搜狐健康：保留生育力的治疗是否安全？ 赵瑾：对新发乳腺癌患者，在开始化疗等辅助治疗之前进行控制性卵巢刺激，目前开展的单中心前瞻性研究认为是安全的，但建议同步使用一些药物，如他莫昔芬或来曲唑，患者一定要遵从医生的建议。 对既往乳癌史年轻患者而言，卵巢刺激有一项大型随机对照研究认为是安全的，但数据尚少，需要慎重对待。 卵巢冷冻治疗，最大优点是不需要卵巢预刺激，缺点是需要手术取出卵巢组织和再移植，适用于辅助治疗高危停经、年轻、不能接受卵巢刺激者和不愿反复阴道检查者。 在患者化疗过程中，使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa，如戈舍瑞林、亮丙瑞林等）对激素受体阴性乳腺癌患者进行暂时性的卵巢抑制可显著减轻卵巢早衰。对于激素受体阳性者也可有效，建议同时加用内分泌治疗。 临床研究表明，暂时性卵巢抑制显著提高了生育机会，适用于防止卵巢早衰者，但真正实现怀孕者尚少。目前，冻卵仍是患者的最有选择，适用于期望生育者。 研究表明：体外受精（IVF）不会增加乳腺癌的风险。诊断了乳腺癌的患者，常常只有一次做体外受精的机会，因为马上要进行后续治疗，容不得拖延。 搜狐健康：乳腺癌患者怀孕是否对孕妇和胎儿有风险? 赵瑾：关于乳腺癌患者妊娠的安全性，19项研究的荟萃分析显示：乳腺癌患者妊娠复发风险并无显著增加。研究发现术后10个月妊娠患者预后与未生育者类似，而两年以上妊娠者死亡风险逐年下降。这一结果的原因，可能是妊娠的促进分化作用有利于促使乳腺干细胞向正常的细胞分化，同时降低它们对致癌原的敏感性，带来长期的保护作用。 研究同时表明，乳腺癌患者生育的胎儿发生死产、早产、流产以及低体重儿的概率相比于非乳腺癌患者并无明显升高。 搜狐健康：乳腺癌患者什么时候可以怀孕？ 赵瑾：乳腺癌患者生育相关治疗的时机如何选择？赵瑾谈到，保护生育力的措施一般常规在手术切除癌灶后及辅助化疗前进行（2—4周），时间长短与患者是否处于月经期有关。患者最佳生育时机没有明确规定，目前认为最好在接受治疗两年以上。 患者应该在内分泌治疗停止半年以上。 此外，不同亚型的乳腺癌有不同的复发高峰。Her-2+乳腺癌患者的复发高峰是在2年之内；ER或者PR强阳性患者的复发高峰是在5年以后，8—10年的时候复发率最高；三阴性乳腺癌的复发高峰是3—5年。这些都是乳腺癌患者在怀孕前需要了解的知识，应避免在复发高峰期怀孕。 随着医学的发展，乳腺癌患者的生育问题将越来越成为临床研究的热点。目前，许多治疗手段依然在试验阶段，需要乳腺外科医生、内分泌科医生、生殖医学医生的共同建设与努力，更需要患者获得足够的知识，坚定信心，做出理性和审慎的选择。做母亲，养育孩子，是大多数女性和家庭的梦想，中日医院普通外科二部也将继续加强临床实践探索，争取帮助更多年轻乳腺癌患者圆生育之梦。
