患儿，男，4岁，两天前突然出现上腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物。腹部透视未见异常，门诊以“胃炎”给予输液治疗未见好转。入院后查体：T37.8℃，急性病容，呼吸急促，BP80/50mmHg，心率140次/分，心音有力，腹胀，上腹压痛。
入院4小时后患儿血压测不出，T38.3℃，皮肤发花，心率160次/分，心音低钝。急查血常规：白细胞28.28×109/L，中性粒细胞百分比0.768。心电图示窦性心动过速，心脏彩超示心包少量积液。经抗感染、抗休克治疗，患儿未见好转。
次日上午，患儿仍腹痛、呕吐，全腹压痛伴反跳痛，可见肠型，听诊可闻及气过水声。床边腹部立位平片示肠管扩张可见多个液平，盆腔积液。以“肠梗阻”急转外科剖腹探查，术中见腹腔有渗液，小肠管高度扩张，肠系膜根部扭转360°。复位后检查肠管无坏死，在膈肌后部探及一3.0×2.0cm大小缺损，给予缝合。术后7日痊愈出院，随访半年无异常。
该患儿以腹痛、呕吐起病，早期腹透正常很容易误诊为胃炎。突然出现休克，儿科医师常会误诊为心源性或感染性休克，更何况心电图示窦性心动过速，心脏彩超有改变，有发热及白细胞计数高等。但是患儿腹胀肠型及气过水声不能用心肌炎等解释，抗休克治疗效果不佳，故考虑肠梗阻。后做相应检查证实是正确的，否则会造成严重后果。
体会：首先，肠梗阻后4~6小时X线才会有改变，对早期X线正常者要及时复查。其次，心肌炎早期可有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。鉴别诊断时及时复查腹部，就会及早发现肠梗阻所导致的中毒性休克。再次，膈肌后孔疝罕见，其诊断过程值得同行引以为戒。
山东省滕州市中心人民医院儿科 冯集蕴 孙莹莹
