WHO预测，抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手。而我国参加WHO合作研究的报道，对抑郁症的识别率仅为21.0%。大多数人会认为，抑郁症患者自然会到精神科去看医生，其实不然，由于一些不典型的抑郁症患者主要表现为躯体症状，如疼痛（52%）、胃肠道症状（25%）等，很多患者会在风湿免疫科、消化科、心脏内科等辗转就诊，因而要想减少误诊漏诊，各个科室的医生需要集体行动。 在所有的抑郁症患者中，有一些很难识别，因而被称为隐匿性抑郁。这些患者以躯体不适为主要表现，如头痛、失眠、心慌、呕吐、乏力、尿频以及全身慢性疼痛等，临床检查无法发现器质性病变，患者虽然奔波于多所医院的多个科室之间，花费了大量金钱，服用了大量药物仍然无效，而抗抑郁治疗后却能够出现奇迹般的疗效。这些患者往往容易被误诊为以下一些疾病，需要仔细甄别。 神经衰弱 神经衰弱也称之为“植物神经功能紊乱”，与抑郁症不易区分，但也有细微的差别。抑郁症患者的症状有晨重暮轻的规律，以情绪低落为主，伴思维缓慢、自责、自罪、想死及生物学症状（如食欲、性欲下降）、自知力丧失、多不主动求治。而神经衰弱起病前有一定心理因素，如长期紧张、用脑过度，情感以焦虑、脆弱为主，易兴奋、易疲劳及肌肉紧张性疼痛，晨轻暮重，自知力良好，症状波动大，求治心切。 精神分裂症 精神分裂症的情感不是抑郁而是以平淡或淡漠为主，表情呆板，情感活动与内心体验及周围环境不协调。另外，其妄想内容较荒谬，多与心情无关。紧张型精神分裂症与抑郁性木僵相似，但当深入反复接触抑郁症患者仍有可能得到某些应答反应，患者可流露抑郁情绪。 早老性痴呆 由于早老性痴呆和老年抑郁症均可表现为记忆障碍，因此早期识别困难。部分老年抑郁症经抗抑郁药物治疗后，随着情感的改善，认知功能可恢复正常，此类患者通常被称之为“抑郁性假性痴呆”。在临床上，抑郁心境、悲愤、孤单、焦虑、早醒、自尊感下降、无望感、自弃意念等症状有助于识别痴呆患者的抑郁障碍。对痴呆患者作出抑郁诊断时，临床医师要考虑何时有症状、症状表现如何。痴呆症状的发展过程往往数年，而抑郁症状通常在数周或数月内发生。严重的持续性焦虑不安预示重症抑郁症，而轻度焦虑不安或表情淡漠是痴呆患者的常见症状。痴呆患者抑郁症状的识别不仅需要询问患者，而且要询问家庭人员或者已经长期照料患者的人。另外，伴有重症抑郁综合征的痴呆患者既往可能有重症抑郁症病史或有重症抑郁症的家族史。在许多痴呆病例中，抑郁症诊断的有效性将有赖于纵向随访以及抗抑郁药疗效的评估。 总之，综合医院的内科医师应当具备基本的抑郁症知识，这样才能及时识别和处理抑郁症患者或者内科疾病伴发的抑郁症状。即使不能有效处理也可以做到不漏诊、不误诊，可以介绍患者到有关精神专科就诊或有关精神科室会诊，从而早发现、早诊断、早治疗。 首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区周立春刘明勇 小贴士 抑郁症的诊断标准 抑郁症是以情绪低落为主要临床表现的精神疾患。除了情绪低落，要诊断抑郁症至少还要具备下列9项症状中的4项：1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责；5.自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.失眠、早醒；8.纳差或体重下降；9.性欲减退。同时，这些不适已经造成社交功能受损，给本人造成痛苦或不良后果至少已持续2周，排除器质性精神病及药物性抑郁方可诊断抑郁症。 目前国际上还采用标准的量表工具快速诊断抑郁症。最常用的是汉密顿抑郁量表。 内源性抑郁 外源性抑郁通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，是对挫折、生活中的不幸事件、工作和学习的压力等精神刺激事件反应的结果。而内源性抑郁则是由躯体“内部”因素所引起的抑郁，带有明显的生物学特点。 双相抑郁 内源性抑郁症可分为单相抑郁和双相抑郁。单相抑郁是指病史中只有抑郁发作期，没有任何躁狂和躁狂发作史。临床中见到的内源性抑郁症绝大部分属于此类。本型抑郁可以发病于任何年龄阶段，呈反复发作，重症患者约50%在首次发病后第2年复发，部分在首次发病后可能慢性化。值得一提的是，约15%反复发作的重症抑郁症患者最终自杀身亡。双相抑郁具有躁狂和抑郁两种发作期。躁狂发作期患者表现情感高涨、轻松、愉快、自我感觉良好、精力充沛、思维敏捷，往往过高评价自己的才能、地位。绝大多数发病于50岁前。双相抑郁也有反复发作倾向，一般2次发作间完全正常，每次发作持续3个月到半年不等。双相抑郁的治疗与单相抑郁一样，但双抑郁患者应用抗抑郁药有可能转为轻躁狂。 内科患者风险高 外科疾病虽然痛苦，但是病程相对较短，不易出现抑郁症。而内科疾病，尤其是需要长期卧床或不易治愈的疾病非常容易伴发抑郁症。例如脑梗塞、脑出血、帕金森病、肿瘤、心功能不全、肝炎、肾炎、肾功能不全、重症肺炎、消化道溃疡等。另外在妇产科经常可以见到产后抑郁患者。 链接 老年抑郁症负性事件是主因 为进一步探讨老年抑郁症状发生的主要危险因素，第四军医大学唐都医院范珊红等人，在西安城市社区对老年人群进行了连续6个月相关的调查研究。研究结果发现，有负性生活事件发生抑郁症状者是无负性事件者的18.85倍；生理功能差、社会与家庭支持不良、经济收入低以及不参加体育锻炼等，也是老年抑郁症状发生的主要危险因素。 研究者采用分层随机整群抽样的方法，以老年抑郁量表等为测量工具，在西安市城区现场调查1950例样本，将筛查出的90例（男30、女60、年龄60～90岁）中重度抑郁者作为病例组与同期调查无抑郁者中随机选取180例（男60、女120、年龄60～90岁），进行1：2配比的病例对照研究。 研究初步筛选出与老年抑郁有关的危险因素，按OR值大小排列依次为：有负性生活事件、生理功能差、社会支持差、有躯体疾病、经济收入低、独居、无兴趣爱好、不体育锻炼、无社会保障。 调查结果提示，处于特殊人生阶段的老年期，因退休、亲友去世、健康恶化等负性生活事件不断出现，给老年人造成严重的心理丧失感，易导致抑郁情绪的产生。92%抑郁症患者在发病前有应激性生活事件；有负性事件者发生抑郁症状的相对危险度是无负性事件者的18.85倍。此外，生理功能较差、经济收入也对老年抑郁症状的发生有显著影响。 （西安第四军医大学唐都医院朱立明）
