北京大学第三医院肾内科 汪 涛
我总觉得，如果我们今天不去探索和创新，不去建立新的疾病防治体系，我们最终就会后悔的。
在过去一年多管理慢性肾脏病（CKD）的实践中，我们探索了以大学医院为中心，以病人及其家属作为疾病治疗的初级照护者这一慢性疾病的自我管理模式，重视疾病的预防和康复，建立了慢性肾脏疾病管理责任制。
我们提出了对慢性肾脏病病人进行医疗干预和康复干预两手抓的整体治疗新概念，通过不断鼓励、教育、锻炼、工作和评估，为病人提供最好的治疗和全方位的康复。在康复过程中加强包括病人及家属在内的治疗团队的学习，建立病人互助小组，定期出版以鼓励病人为目的的康复材料，为病人的活动及恢复创造条件，共同追求病人最大限度的康复，让病人继续实现他们的社会价值。
我们制定了慢性肾脏病管理中不同人员的职责，并形成了较为成熟的相关医护人员、病人的培训计划和课程，也产生了较为完善的病人整体评估体系和康复体系，发展了新的医疗照护方式如群体门诊、热线服务、网络教育和随访、协议护理、内行病人等。我们还产生了多中心使用的临床数据管理体系及慢性肾脏病质量管理体系，使临床工作、持续质量提高和科研工作有机地结合在一起。我们在改变病人生活方式方面积累了许多成熟的经验，并得到国内外同行的广泛认同。
今年，我们将在原有基础上，改善服务流程和内容。为了便于疾病的管理和交流，我们将开展专业门诊。在满足目前病人需求的基础上，先成立高血压肾损害门诊及糖尿病肾损害门诊。在每一个专业门诊，我们将配备责任护士、营养师、主治医生和主任医生团队。
其中周一上午为糖尿病肾损害门诊，我们建议所有伴糖尿病的CKD病人，无论肾脏的损害是不是糖尿病引起的，都到这个门诊去看病。以后我们会根据病人的增加而适当增加门诊的次数。
周二下午和周四下午为慢性肾衰门诊，建议所有CKD3～5期的病人都到这个门诊看病。
周三上午为高血压肾损害门诊，建议高血压引起的肾损害的病人去这个门诊看病。
不过，我们也知道，有的时候很难确定自己是高血压引起的肾脏损害，还是其他原因引起的肾脏损害。因此一方面我们的医护人员会帮助病人选择专业门诊的种类；另一方面，有下列表现者我们建议在高血压肾损害门诊就诊：
1.高血压先于肾损害出现
2.长期的高血压病史（特别是高血压病史≥10～15年者），夜尿增多明显
3.尿常规检查异常变化不大或有下述表现
（1）低比重尿：晨尿SG＜1.020
（2）低渗透压尿
（3）蛋白尿＜1～2 g/24h
（4）少量红细胞及管型
4.合并高血压眼底改变
5.ECG（心电图）、UCG（超声心动图）提示常合并左室肥厚、舒张功能减退
6.合并脑出血、脑梗塞
对每一位诊断为CKD的病人，我们推荐参加我们为CKD病人精心准备的、免费的核心知识课程。在每一期结束后，我们将考核病人掌握的知识。实践表明，掌握恰当的知识和技巧可以有效地降低疾病合并症的发生及减缓疾病的进展，提高病人的生活质量。
■链接
慢性肾脏病病人教育核心课程
慢性肾脏病的基础知识
如何有效防止肾功能的恶化
生活方式与慢性肾脏病
慢性肾脏病病人的合并症及其管理
慢性肾脏病病人的常用药物、检查及
门诊随访
慢性肾脏病病人的自我管理与康复
慢性肾脏病病人的合理膳食
肾脏替代治疗选择
