解放军总医院肾内科院士 陈香美 副教授 蔡广研
解放军总医院医疗队在汶川地震发生后不到50个小时，即赶到四川地震灾区，救治了许多因挤压综合征导致急性肾衰的伤员。
挤压综合征及其引发的急性肾衰是仅次于建筑物坍塌造成外伤死亡的第二大死因。由于四肢或躯干肌肉丰富部位被长时间挤压，导致伤员出现肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰。有些伤员虽然挤压时间不长、肢体损伤表现不重，但仍能出现挤压综合征。
近年提出的急性肾损伤（AKI）概念和指标（血肌酐增加1.5倍或急性升高>0.3mg/dl、每小时尿量＜0.5ml/kg达6小时），对及时诊断和积极治疗急性肾损伤、防止其继续发展具有重要意义。
“解压”前先补液
由于挤压，肌肉会发生损伤和坏死，以致钾离子和肌红蛋白等持续释放。在伤员被解救之前，压在伤者身上的重物阻碍了有害物质进入血液循环。一旦压迫重物被移走，有害物质会迅速释放入血。因此在移开重物前，应给予静脉输液及口服补液，这一点在伤员被长期挤压时尤其重要。如果无法补液，可考虑在受累肢体上短期使用止血带。
在救治现场及时输液，可预防休克，保护肾脏。
为了评估补液的效果，有条件者应放置中心静脉导管，观察是否有小便排出。对严重创伤、意识丧失或有尿路梗阻者可留置导尿管，以计算尿量。
对有尿的伤员，开始时的静脉补液量维持在1L/小时，最好采用0.45%氯化钠+5%葡萄糖补液。随后补充碳酸氢钠，使尿液pH值维持在6.5以上，预防肌红蛋白及尿酸在肾小管内沉积。对尿量超过20ml/小时的伤员，可在液体中加入20%的甘露醇50ml（1～2g/kg·d），持续到尿液颜色正常（但对无尿伤员严禁使用甘露醇）。对无尿或排尿困难的老年患者，应将液体总量控制在3～6 L/天，以免引发急性左心衰。
谨防高钾、低钙血症
高钾血症是引起伤员急性期死亡的主要原因。因此在救灾现场，可让伤员口服阳离子交换树脂，停止使用任何含钾溶液。根据伤员血钾升高的程度，可采用葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、葡萄糖-胰岛素和利尿剂治疗。即便已经决定进行透析，在准备期间也应立即开展药物降钾治疗。
低钙血症是另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等表现，暂时不需要积极纠正。因为沉积于受损肌肉组织的钙在恢复期会再次释放入血，过多补钙可能增加高钙血症的风险。但输注碱性液体可能会加重低钙。
血液净化治疗可提高生存率
对于表现为复杂性急性肾损伤的伤员，应该积极开展血液净化治疗，这是提高挤压综合征患者生存率的重要保障。尽管没有随机对照试验证明连续性肾脏替代治疗（CRRT）在改善预后方面优于普通血透，但是CRRT更有利于持续清除毒素，调整电解质紊乱，稳定机体内环境，保障营养支持以及保护重要器官。同时CRRT不需要专用反渗水处理设施，可以灵活地开展治疗。
手术减压防止肌肉进一步损伤是治疗挤压综合征的重要手段。筋膜和肌膜切开一定要彻底。如果受压肢体确实无恢复的可能，必要时应进行截肢。
