北京协和医院肾内科 刘炳岩 李雪梅
灾害和事故是“祸首”
地震、战争、工程塌方、车祸等是挤压综合征常见的原因。挤压综合征是灾害发生后除直接外伤外第二位死亡原因，往往在压迫解除后出现。部分伤员因休克和高钾血症于24小时内死亡。在受伤7～12天，多发生急性肾衰。一旦发生，不但救治困难，成本高，而且死亡率极高，所以预防是关键。
易发肾衰、休克与猝死
挤压综合征是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位受外部重物长时间的挤压作用造成肌肉组织的缺血坏死，在挤压解除后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症为特点的急性肾功能衰竭综合征，严重威胁伤员生命。
肾衰 创伤对躯干或肢体造成直接破坏后，肌肉发生缺血性坏死，并释放大量的肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物、炎症因子等，使筋膜间隔区内的压力上升。此时损伤尚限于局部，一旦解除压迫，受伤部位恢复血运后，上述物质可进入体循环，导致一系列的病理生理改变。
急性肾衰 在少尿期，患者尿量少或无尿；尿比重低，固定于1.010左右；尿肌红蛋白阳性，可见蛋白尿、镜下血尿或管型尿；尿钠多于60mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10∶1；尿肌酐与血肌酐之比小于20∶1。
肌红蛋白尿 在伤肢解除压力后，24小时内可出现褐色尿或自述血尿。
休克 神志淡漠，四肢厥冷，脉搏细速。
高血钾症 伤员神情恍惚，烦躁不安，对事物反应迟钝，全身软弱，肢体麻木，腱反射减弱或消失，心跳缓慢，可出现心律不齐，或因心跳骤停而死亡。在诊断时，除血钾测定外，心电图可出现典型表现。
三大防治要点
现场急救
及早解除重压 如客观条件所限，确难及时解除压迫，应立即补充等张盐水。
补液与碱化尿液 能饮水者先饮用碱性饮料（将8g碳酸氢钠溶于1000～2000ml水中，再加适量糖及食盐）。对不能进食者，可用5%碳酸氢钠125～250ml静脉点滴，同时加强补液，力争通过补液恢复循环，以免发生休克，并达到尿量1500ml/日以上。
若静脉内补充液体不足或延迟到6小时以上才开始治疗，极易发生急性肾衰。故从现场救出的挤压综合征患者一旦被解压，需立即进行静脉补充等张盐水，每小时1.5L。待全身循环稳定并有尿量后补充碱性药物，适度利尿治疗以预防高钾血症和急性肾衰。
伤肢处理
伤肢护理 伤肢制动，以减少组织分解产物的吸收；用凉水为伤肢降温，或将伤肢暴露在凉爽的空气中；严禁按摩与热敷，以免加重组织缺氧；伤肢不应抬高，以免局部血压降低，影响血液循环，还能减少坏死组织的吸收；对有开放伤口和活动出血者予以止血，但应避免加压包扎和使用止血带。
早期切开减张 使筋膜间隔区内组织压下降，防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除坏死组织，减少感染。其适应症为：1.有明显挤压伤史。2.有1个以上筋膜间隔区受累，局部张力高，明显肿胀，有水疱及相应的运动感觉障碍。3.尿液肌红蛋白试验阳性。
必要时截肢 适应症为：1.患肢无血运或有严重的血运障碍。2.全身中毒症状严重，经切开减张等处理不见症状缓解，已危及生命。3.伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。
肾脏替代治疗
对于发生严重高钾血症和严重肾衰竭的患者，应首选血液透析治疗，使患者度过无尿期及控制高钾血症，一般需要透析2周左右。挤压综合征所致的急性肾小管坏死预后多良好，患者肾功能大多能够恢复。
但进行血液透析需要大量的透析液、专用医疗设备和人员，在灾区停电、断水的情况下进行血液透析就更加举步维艰。此时可对腹部未受伤的伤员进行腹膜透析。其优点在于无需专业的血液透析设备和电力，操作技术比较简单；缺点在于所需透析液用量巨大，如果卫生条件不能保障，则易发生腹腔感染。
可见，提高对挤压综合征的认识，及早采取救治措施，可以有效减少伤员的死亡。汶川地震后，我国政府在第一时间采取了紧急救援措施，仅北京就在两天时间内派出近百人组成的专业队伍和仪器设备应对挤压综合征。我们期盼着灾区幸存者早日康复。
