北京友谊医院肾内科 张爱华 张东亮 刘文虎
尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期。此时，患者自身的肾脏功能几近丧失，必须依赖肾脏替代治疗才能维持生命。所谓肾脏替代治疗，就是用医疗手段来代替或弥补丧失的肾功能。目前，这种替代手段包括透析（血液透析和腹膜透析）和肾移植两种，二者各有优劣。慢性肾功能衰竭患者应当在进入尿毒症之前，就对这两种治疗模式有充分的了解，以便做出恰当的选择。
移植是公认首选
肾移植是公认的尿毒症首选的治疗方式。
首先，移植肾不仅能充分满足机体排除代谢废物的需要，而且对内环境稳态的调节和维持均可在一定程度上接近正常人水平。此外还有营养作用和内分泌作用（包括抗贫血和调节骨骼代谢），故能够较全面地替代肾脏的功能。成功的肾移植能迅速纠正或改善尿毒症的症状及其并发症，如贫血、皮肤瘙痒、食欲不佳、不安腿综合征、高血压、肾性骨营养不良、周围神经病变、性功能障碍等。
其次，肾移植更接近生理状态，对患者心脑血管功能的影响相对较小，因而发生脑卒中、心脏病等不良事件的风险远低于透析患者，移植患者能够获得较好的生活质量和临床预后。
再次，肾移植患者无需频繁就诊于医院，生活和工作等社会功能受到的干扰也较小。目前，配型技术、手术策略及抗排异药都已经有了突飞猛进的发展。肾移植1年和5年的肾存活率可达90%和70%，亲属活体供肾的效果更好。其绝对禁忌症也明显减少，受者年龄范围在不断扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。尽管由于手术和抗排异、预防感染的需要，移植患者第一年的花费相对较大，但从第二年起，即明显下降，从长远来看，患者的获益仍较为显著。
移植并非人人适合
尽管肾移植有上述诸多优点，但其本身也有尚未解决的难题，如手术本身的风险、排异、免疫过度受抑（容易引发感染和恶性肿瘤）、抗排异药物的毒副作用、慢性移植肾肾病等。因此，对全身播散性恶性肿瘤、顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、严重血管病变（如结节性动脉炎、弥漫性血管炎）、进行性肝脏病变、全身严重感染、活动性结核病、凝血机制紊乱、精神病的患者，不主张行肾移植。而消化性溃疡、心肌梗死等患者也需在病情稳定半年后再考虑手术。此外，受者的一些自身因素也有增加死亡和移植肾失功能的风险，如高龄、糖尿病等。因此，尽管不断有老年患者肾移植成功的报道，但治疗效果最佳的年龄段是12~50岁。
关于移植的时机，当然是在确诊尿毒症后越早越好。由于肾源、配型等一系列问题，患者往往需要先透析维持一段时间，这就必然会增加发生透析相关并发症的风险。这段时间越长，越有可能影响到移植的成功率和移植后的生活质量。患者还需做好一些其他准备，如将血红蛋白维持在100g/L以上、减肥（肥胖患者移植肾存活率低）、降低群体反应性抗体的滴度等。
透析是重要替代和补充
比较而言，透析的替代功能并不完全，只能排除部分代谢废物和水分，能在一定程度上纠正代谢性酸中毒，而对于肾脏的其他内环境调节作用、营养和内分泌功能，只能靠饮食指导和补充相应的成分来部分弥补。同时，长期透析本身可引发一系列透析相关并发症，如透析相关淀粉样变、透析相关骨病等，影响患者的生活质量。透析也不能纠正尿毒症患者罹患心脑血管疾病的风险。另外，透析的效率尚受制于患者本身的生理条件，如血液透析要求有足够的血管通路，腹膜透析则直接与患者的腹膜功能息息相关。透析患者还需定期到医院就诊（血液透析每周2~3次，腹膜透析每月1次），这会给其生活、工作造成一定的不便。
然而受肾源所限，仅有小部分患者可获得肾移植的机会，透析仍是当今治疗尿毒症最主要的模式。不适宜行肾移植的患者，透析更是他们的生命线。经过不断的探索和实践，透析技术已经日臻成熟，普通血液透析、血液滤过、血液透析滤过、高通量血液透析、血液灌流、腹膜透析等能够在一定程度上适应不同患者的不同需求，透析过程中的急性反应和慢性并发症也大大减少。新型透析材料的不断涌现不仅减轻了对机体的不良刺激，而且毒素的清除能力也大大增加，透析相关并发症的发生率明显降低。现在，透析患者的生活质量、生存率、社会回归率已经获得稳步提高。我院透析中心就有一位连续治疗20余年，并顺利从工作岗位退休的典型患者。
小结：肾移植和透析并不是对立的，而是有一定的互补性。在等待肾源的时间里，患者需要透析维持生命；肾移植失败或移植肾失功能后，患者可再转为透析治疗。总而言之，肾移植是尿毒症患者的首选，但具体到每位患者则应在综合考虑生活、工作、年龄、身体条件、经济状况、当地医疗条件等的基础上，选择最适合的肾替代治疗模式。
