糖尿病合并肾脏损害的患者，在降糖的同时还要考虑不能加重肾脏负担，合理使用降糖药物。糖尿病肾病患者合理降糖有两个关键点，即防止低血糖和了解各类降糖药的特性。
严密监测防止低血糖
糖尿病肾病患者一旦出现肾小球滤过率（GFR）的下降，达慢性肾脏疾病（CKD）3～5期（GFR< 60ml/min）时，降糖药物使用需谨慎。CKD3～5期时，由于胰岛素和有些口服降糖药清除率的降低，肾糖异生功能受损等原因，患者低血糖的发生率会增加。1型糖尿病患者如果平均血肌酐在2.2mg/dL时，患者发生严重低血糖的频率就会增加5倍。2型糖尿病患者发生低血糖的危险性相对1型糖尿病患者较低。因此，患者必须严密监测血糖水平，必要时减少胰岛素和口服药物的剂量，以避免低血糖的发生。
选降糖药看肾功能指标
不同的抗糖尿病药物由于代谢通路和排泄途径各不相同，其在CKD3～5期患者中使用时也有不同的要求。
磺脲类药物 主要在肝脏代谢，药物以原型或活性的代谢产物自肾脏排泄。随着肾脏功能的逐渐下降，磺脲类药物的清除率也逐渐下降，因此要减少药物剂量以避免低血糖的发生。第一代磺脲类药物（如氯磺丙脲和妥拉磺脲）已经退出历史舞台，CKD3～5期患者应避免使用。第二代磺脲类药物有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。其中，格列本脲可增加肾功能不全患者低血糖发生的危险性，因而肾功能不全者应避免使用；格列吡嗪在慢性肾功能不全患者中低血糖的发生率较低，CKD3～4期及透析患者使用时无需剂量的调整；格列齐特在胃肠道快速吸收，经肝脏代谢为无活性的物质，一般认为慢性肾功能不全者可以使用；格列美脲可增加肾功能不全患者发生低血糖的危险性。
α糖苷酶抑制剂 该类药物发生低血糖的风险性较小。肾功能不全者注意调整剂量并监测肝功能，严重肾功能损害者（肌酐清除率≤GFR≤25mL/min）禁用。
双胍类药物 服用二甲双胍的患者很少发生低血糖，其主要的不良反应是乳酸酸中毒。因此，在GFR≤60mL/min时，二甲双胍禁止使用。
格列奈类药物 在格列奈类药物中，那格列奈主要经肝脏代谢，CKD3～4期以及肾移植者使用时应减少剂量，透析患者避免使用。瑞格列奈对各期肾功能不全的病人都有很好的耐受性，肾功能不全和肾衰者无需调整剂量，但对重度肾功能不全的患者向上调整剂量时应特别小心。
噻唑烷二酮类（TZDs） 该类药物具有降低蛋白尿的作用，不增加肾功能不全患者发生低血糖的危险性，在慢性肾功能不全时无需调整剂量，但存在潜在的导致液体潴留的风险，因此在肾功能不全患者中要慎用。
肠源性促胰岛素分泌剂 该类药物包括依泽那肽（GLP-l激动剂）和西列他汀（DPP-4抑制剂）。依泽那肽的代谢产物几乎完全经肾脏排泄，肌酐清除率> 30mL/min时剂量无需调整，CKD4～5期的患者禁止使用；西列他汀有很好的耐受性，低血糖发生率低。
胰岛素 糖尿病伴有CKD3～5期患者推荐使用胰岛素，但晚期肾病患者应当减少胰岛素用量。对于腹膜透析后胰岛素的使用剂量，在国外透析后使用剂量为透析前皮下应用剂量的2～3倍。
总之，糖尿病肾病患者的降糖治疗，要兼顾降糖治疗的有效性和安全性，在整个治疗过程中重视自我血糖监测。对于CKD1～2期的糖尿病患者强化降糖治疗，可有效延缓糖尿病肾病的发生和发展。对于CKD3～5期的糖尿病患者应正确评估糖尿病肾脏疾病患者的肾脏损害程度，合理选用药物。透析患者的降糖治疗首选胰岛素，透析中及透析后需密切关注血糖的变化，防止低血糖或高血糖的发生。
