南华大学附属第二医院呼吸内科 张秀峰
病例
湖南省衡阳市23岁的何某于11月23日被送入南华大学附属第二医院。患者是危重甲流病人，经过该院十多天的紧急救治，目前患者生命体征平稳，一般情况良好。
患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.9℃，伴咽痛，全身肌肉疼痛。11月21日胸部X线正常。11月22日出现呼吸困难，并逐渐加重，为进一步治疗收入院。
T：39.9℃，BP：110/70mmHg，SpO2：84%。体胖，达160kg，双肺可及湿啰音。心率98次/分。实验室检查：入院后查血气分析，PH7.48，PO254mmHg，PCO231mmHg。肝功能：ALT80u/L，AST89u/L；胸部CT：两肺大量散在分布的斑片状密度增高影，边缘模糊，部分病灶内可见充气征；少量胸腔积液。ECG：窦性心动过速，T波改变。入院后气促逐渐加重，血氧饱和度（SPO2）逐渐下降，考虑甲型流感可能转隔离病房。气管切开，呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数很高，吸入氧浓度80%，SPO2可上升至90%以上。送咽拭子H1N1核酸检测阳性，确诊为甲型流感。
予以奥司他韦150mg2次/日抗病毒治疗，甲强龙160mg抗炎治疗，丙种球蛋白30G冲击治疗，哌拉西林舒巴坦抗感染，护胃、化痰、提高免疫力、对症支持治疗。治疗后，患者症状改善，肺内病变继续进展；继续予以抗病毒治疗、抗炎治疗、对症支持治疗，患者症状逐渐改善，肺内病变好转。治疗10天后予以停呼吸机，拔气管插管，复查H1N1核酸检测仍为阳性。目前生命体征平稳，患者一般情况良好。
分析
目前甲流治疗指南主要针对普通人群，对特殊危重甲流病人，在特殊情况下可以采取个性化治疗。患者何某的病情有几个特殊之处：
体重达160公斤，用药剂量不好估计，目前尚没有奥司他韦在肥胖患者中使用剂量的标准可循，增大药物剂量后抗病毒药物的副作用亦不好估计。体重增加出现限制性通气功能障碍，气管插管和气管切开难度很大，护理难度很大，外出CT检查等需要6人以上陪同，并有血糖增高等代谢性疾病。
病情变化进展迅速。11月21日胸片正常，23日出现呼吸衰竭表现，双肺大量散在分布斑片状阴影；26日进展为双肺广泛病变，呈“白肺”样改变。治疗有效后肺内病变好转亦较快。
临床症状改善后H1N1核酸检测持续为阳性，奥司他韦用药剂量达6盒（常人剂量6倍）核酸仍为阳性。（本报记者 颜秋雨整理）
