患者，男性，37岁，反复咳嗽、咯痰10余天，胸痛伴呼吸困难两小时。患者10天前受凉后出现咳嗽、咯痰，有低热，在当地医院诊断为肺部感染，经输液治疗体温恢复正常，仍有咳嗽、咯痰。入院前两小时突发胸痛、呼吸困难，胸部CT提示右侧气胸伴胸腔积液，双肺肺大泡，气胸和积液量均不多，经输液、吸氧后呼吸困难有好转，血常规提示白细胞和C反应蛋白正常，降钙素原也正常，血色素13克/升。在急诊科留观时患者血压突降到60/30mmHg，心率逐渐增快到150次/分，予多巴胺升压。
查体：体温37℃，呼吸30次/分 ，心率150次/分， 血压80/50mmHg （升压药维持中）。患者面色苍白，气管轻度向左侧移位，右侧呼吸音低，全腹无压痛和反跳痛，双侧病理征阴性。复查血常规示白细胞正常，血色素为10克/升。我们首先考虑为感染性休克，予抗感染治疗，但患者气喘、气促症状无改善，予右侧第二肋间抽气，抽出约200mL气体，症状仍无改善。考虑感染性休克，为什么白细胞、降钙素原均正常？而且患者在院外一直有抗感染治疗，目前体温正常，应该感染有控制才对，为什么反而发生休克？此时，一个细节引起了我的注意，患者脸色异常苍白，而且血色素在短时间内下降了3克，莫非是血气胸？于是紧急行诊断性胸腔穿刺，结果穿出了不凝血。立即请胸外科主任会诊，考虑为剧烈咳嗽后肺大泡破裂致自发性胸腔内大出血，开胸手术止血，手术结果证实为肺大泡粘连索带断裂大出血，胸腔内积血达2000mL，术后患者转危为安。
体会：自发性胸腔出血很少见，如不是我们及时注意到患者脸色异常苍白，血色素在短时间内下降，及时诊断性胸腔穿刺的话，一旦错过开胸止血的抢救时机，很有可能导致患者死亡。
福建省福鼎市医院重症医学科 周晨日
