北京大学第三医院骨科 陈仲强 王圣林
脊柱术后静脉血栓
应引起医生关注
众所周知，血流缓慢、血管壁损伤及血液高凝状态是深静脉血栓（DVT）形成的三个重要因素，而深静脉血栓是肺栓塞（PE）的栓子主要来源。脊柱手术后患者常卧床，肌肉缺少活动，肢体静脉的流速降低；手术创伤、出血等可以造成血液的高凝状态；这些均为脊柱术后DVT及PE形成的重要因素。欧美的报告显示，脊柱手术后DVT发生率可达14%，PE发生率为1.7%～2.3%，尽管低于关节置换手术后的60%和7%，但是由于其死亡率很高（深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率分别为3.8%和38.9%），仍应引起医生的足够重视。
国人脊柱手术后的VTE发生率尚不清楚。北大三院回顾了1994～2006年的10993例脊柱手术，其中11例术后发生了症状性肺栓塞（PE），发生率约为0.1%。由于诊断方法不足、医生重视不够等因素，其发生率显然被低估了。但是，此11例中死亡5例，死亡率高达45%。可见，提高对此疾患认识和治疗水平，特别是预防措施，是非常重要的。
研究表明，VTE的发生与冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、下肢静脉曲张等密切相关，创伤、肥胖等也是其诱发因素。关于脊柱手术后VTE的研究发现，颈椎手术后较腰椎手术后更易于发生肺栓塞。脊柱手术围手术期针对上述因素进行预防非常重要。针对存在危险因素的患者，术后可以使用弹力袜、间歇气囊压迫装置等机械性预防，并应加强术后巡视，一旦有疑似临床表现尽早开展相关检查，争取做到早期发现、早期治疗。
预防性药物抗凝
仍是有争议的话题
脊柱手术后是否预防性药物抗凝，由于顾虑到椎管内出血造成神经压迫，目前学术界还存在较大的争论。
反对者认为脊柱手术后DVT及PE的发生率较低，预防性抗凝药物不必要，而且会增加椎管内出血的机会。韩国的Lee等2000年报告指出，接受脊柱手术的313名患者中仅有1.3%（4/313）发生了DVT，所以不必常规进行术后的预防性药物抗凝。但是考虑到VTE的高危性和高死亡率，部分研究者推荐脊柱术后常规皮下注射低分子肝素（LMWH）。美国的Harris等报告对105名脊柱损伤的患者预防性使用LMWH，降低了DVT的发生率，却并未提高椎管内出血的发生率。
很有趣的是，对美国的383名脊柱外科医生进行的问卷调查显示：21%的医生使用术后预防性抗凝，21%的医生仅仅对VTE高危患者预防性抗凝，而58%的医生由于担心椎管内血肿、从不使用预防性抗凝。在中国的脊柱外科医生中，同样存在这样的分歧，目前还没有类似于关节手术后的抗凝药物使用常规。
关于这一问题，2008年美国胸科协会的静脉血栓栓塞症防治指南给出了相对权威的建议：对于不存在VTE危险因素者，不需要进行特别的预防措施；存在一个危险因素的患者，可以使用预防性抗凝药物（LMWH）或单纯使用机械预防（弹力袜或间歇气囊压迫装置）；存在多种危险因素者，建议结合使用抗凝药物及机械预防。但是该指南也指出，由于缺乏前瞻性数据，该建议的可信级别较低。
大块肺栓塞
介入溶栓效果较好
VTE的治疗包括抗凝、溶栓、介入及外科治疗等，脊柱术后VTE的治疗并无特异性。但是，对于脊柱手术后的大块肺栓塞患者，随着经验的积累，作者目前倾向于使用介入取栓、溶栓的方法。理由如下：1.肺动脉造影是明确诊断的金标准，造影必须应用介入的方式安放动脉导管。2.脊柱手术后大块肺栓塞的死亡率高，发病急骤，抢救时机非常宝贵，肺动脉造影后可以即刻进行碎栓、取栓治疗，可为患者获救争得更多的机会。3.介入治疗可以通过肺动脉进行局部溶栓，溶栓效率高，同时可能会降低全身并发症。4.介入治疗的同时可以安放下腔静脉滤器。介入取栓、溶栓治疗后，常规皮下注射低分子肝素（LMWH）抗凝治疗一周，再改为口服抗凝。
