北京大学人民医院关节病诊疗研究中心主任 吕厚山
骨科术后DVT并非罕见
作为一个骨科大夫，人工关节置换是我的主业，我从美国回来的22年中做了4136例膝关节置换术，近千例髋关节置换术，人工关节置换实际上是治疗晚期关节完全破坏十分有效的办法。因为效果很好，做的患者非常多。但是，在做得很痛快的时候遇到了问题，就是患者术后发生了深静脉血栓形成（DVT）。
过去认为亚洲人很少出现DVT，实际上并非如此。由于术后长期卧床，静脉血流缓慢，手术导致高凝状态，手术的电热或者其他刺激或止血带造成血管内皮损伤，患者年龄大或者肥胖等等，都可能导致DVT。而DVT除了发展成肺栓塞（PE）导致死亡以外，还会造成溃疡，导致住院时间延长，费用增加，康复缓慢。
原来的观念是术后应该用止血药，对于抗凝并不理解。看到文献报道说术后会发生DVT，于是我们就进行了调查。1997~1998年5月间，我们给51名患者做了静脉造影，结果完全出乎我们意料，DVT总发生率是47.1%，其中膝关节置换术后是53.8%，髋关节置换术后是40%，近端DVT发生率为17%。尤其令人吃惊的是发生DVT时临床上一点症状都没有，膝关节、髋关节手术后都是如此。
常规抗凝效果很明显
后来因为出现两名患者死亡的惨痛教训，1998年我们开始使用低分子量肝素进行抗凝预防。有效性考察发现，膝关节手术后采取抗凝预防措施，DVT发生率降低到26.3%，降低率为53%；髋关节手术后采取抗凝预防措施，DVT发生率降低到11.8%，降低率为70%，总降低率为59.9%，近端DVT由原来的17%降低到2.8%。这说明，抗凝预防措施很有效。后来，我们又参加了亚洲的AIDA实验，得到了类似的结果。
不过，即使用了低分子量肝素抗凝，仍然还会有肺栓塞出现。如果术后出现胸痛、气闷就应该考虑到出现了血氧降低，可能是肺栓塞。比如有名患者65岁，做了膝关节置换手术后第二天晚上出现憋气，神志不清，吸氧也不能缓解，抢救前他的肺动脉压力是44，抢救以后是22，这名患者抢救成功了。但也提示我们，使用现有的抗凝方法，仍然会出现血栓。
新药提高患者依从性
现在主要应用的抗凝药物是低分子量肝素，需要注射，患者回家后使用不方便；另一个是华法林，口服给药，但是起效慢，效果也不稳定，使用时个体差异大，而且跟许多食物和其他药物之间存在相互作用，所以需经常抽血进行监控。
作为骨科大夫，我们希望自己能够把主要精力放在手术上，不要让DVT把原本做得很漂亮手术给毁掉。因此，我们希望有一种可以口服的抗凝药物，不用天天打针，一天服用一次，疗效令人满意，且无需监测，无需受饮食的限制。当听说有利伐沙班这个药时，我们特别高兴，因为这个药一天服用一次，生物利用度高，起效快，撤效也快，另外不用监测，疗效比低分子量肝素好。于是我们在国内做了利伐沙班的临床试验。
全球有100多个国家参与了这项试验，其中中国有325名髋关节置换患者，161名膝关节置换患者参加。从疗效上看，利伐沙班总VTE（DVT、非致死性PE和全因死亡）发生率明显比低分子肝素低，中国组的结果尤其好，仅为0.8%。出血发生率跟低分子肝素几乎一样。因此得出结论，利伐沙班生物利用度高，起效快，半衰期短，与其他药物之间相互作用小，通过肝、肾双通道排泄（肝1/3，肾2/3），不受食物影响，无需监测。作为医生，我非常高兴有这样一个新型抗凝药物出现。
有了好的药物，下一步希望我们能够提高认识。首先是提高医生的认识，还有大众和管理机构的认识。医生不认识就不会给患者预防用药，患者不认识就会抵触用药，管理部门不认识就不给报销。在未经预防的情况下关节置换手术DVT的发生率在40%～60%左右，在国内骨科大手术后采取VTE预防的比例不及美国，这是一个值得重视的问题。我们是医生，我们做的是研究，当一个正确的结论得出来以后，需要大家共同努力来增加认识，增加依从性，最终造福患者，同时也能降低整体医疗费用。
