我院自1994年发生最后1例胆管损伤后，10年来共行各种胆囊切除手术4000多例，再无1例胆管损伤，总结我院的和其他医院的经验教训，编成一套顺口溜，愿与基层医生们分享： 术前侦探，切口靠上；进腹先看，脂窗可见；锐分浆膜，三管展现；钝分颈管，套而不断；顺逆结合，反复判断；顺瓜摸藤，确认颈管；再有困难，剖开胆囊；及时求助，切忌蛮干。 1 术前要当好侦察兵 一台手术就如同一场战役一样，要重视术前对战场“地形地貌”的侦察。有可能的话，外科医生最好在术前带病人到B超室，亲自观其超声影像学特点，使自己思想上对手术的难度和危险性有充分的准备。例如，胆囊壁增厚，提示Calot三角解剖可能有困难；若发现肝外胆管较细，就应该想到术中可能会把它当成胆囊管切断。我们把这一步概括成为“术前侦探”。我院曾前瞻性地分析过术前胆囊声像特点与LC切除难易的关系，我们认为有较明显的相关性，可作为判断切除难易的重要参考。 选择切口要优先显露肝门而不是胆囊底部为原则。尽管肿大的胆囊底部有可能在右下腹，但切口仍应尽量靠近剑突，即肝门的投影点。这一原则称“切口靠上”。 2 眼里有条无形的警戒线 进腹后最好不要马上动刀动剪，而应在未做任何操作处理的情况下对肝十二指肠韧带的原貌进行仔细观察，争取在分离解剖之前，在肝十二指肠韧带上，透过浆膜层及其深部的脂肪层“看清”胆总管由肝门走向十二指肠的轨迹。这一步非常重要。分析胆管损伤的原因，绝大部分都发生在胆总管没有炎性增粗、管壁不厚的“正常”胆囊上。而经过对这类“正常”人上千次的观察后，我们发现均有一个极为有价值的解剖学标志，即我们称之为“脂肪窗”的结构。脂肪窗位于肝十二指肠韧带下端的右缘，紧临十二指肠的上缘，有一段上下纵行走向的浆膜凹陷区，此浆膜的深面没有脂肪层（即便是肥胖者，此处也无脂肪），透过这里的浆膜窗，可清晰地看到淡蓝色的胆总管轮廓及其向上的走向。这一段只有1cm左右，再向上胆总管就潜入脂肪层而“消失”了。虽然，这一段只有1cm长，但由此向上直达肝门可以准确地划一条延长线，这条线就是胆总管的右缘，也就是外科医生在胆囊手术中的一条无形但至关重要的警戒线！这种脂肪窗现象在LC中比在OC术中更为清晰，几乎100％的“正常”胆囊都有此标志。但如果在手术遇到困难后再想看此“窗”，由于手术的刺激，此处充血水肿增厚，脂肪窗现象也即消失。因此，我们强调：进腹先看，脂窗可见。 有了这条警戒线，医生自然不会到线的左侧去操作，因为从左侧分下去，套扎起来的肯定是胆总管而不是胆囊管！ 具体利用这条警戒线的方法是：在其右侧115cm处锐性剪开Calot三角区浆膜。LC用电刀，OC用剪刀，作一个与警戒线平行的纵行走向的浆膜切开线，以后的所有操作，只能在这条切开线的右侧而不能向左侧。在这条切开线内，可清楚地展现胆总管及肝总管的右侧缘，由此很容易找到胆囊颈管的汇入口，所以，称作“锐分浆膜，三管展现”。 3 要顺瓜摸藤而非顺藤摸瓜 不少失误都是在游离胆总管的过程中发生的，因此并不一定要专门游离这三根管道。在肝总管的右缘，于Calot三角区的疏松组织中，用钝性方法分出胆囊颈管，若是OC则可用4号线套扎，但为了安全起见暂时不要切断，留做牵引，称之为“钝分颈管，套而不断”。若为LC，则可先上钛夹，再扩大Calot三角的空隙，处理胆囊动脉，确认胆囊管只有一条路进入胆囊，与肝门区无较厚组织相连后，剪断胆囊管，若有怀疑则可暂不剪断，采取“顺逆结合”的方法，从胆囊底部开始，逐渐向颈部游离，最后追踪到胆囊颈管，称作“顺瓜摸藤”，而不是顺藤摸瓜。至此，胆囊切除即可大功告成。 对手术确实有困难者，LC可即刻中转开腹，OC术中可把胆囊体部切开，取出嵌顿的结石，切除安全区的胆囊壁，把壶腹部的胆囊黏膜用碘酒或氩气刀毁损。注意，宁可保留部分胆囊管也不要侵犯胆总管！ 成都军区总医院全军普通外科中心田伏洲王雨
