美国结肠和直肠外科医师学会痔疮诊疗指南（2010年修订版） 为确保高质量的病人护理，美国结肠和直肠外科医师学会（The American Society of colon and Rectal Surgeons）一直致力于推进结肠、直肠和肛门疾病的科学预防和治疗。标准委员会由结直肠外科专家组成，旨在通过界定结肠、直肠和肛门相关疾病的诊疗标准来引领世界结直肠外科研究。它基于现有的最佳临床依据制定临床实践准则。这些准则是包容性的，而不是规定性的。它的目的在于提供可用于决策的信息，而非规定某一种具体的治疗方法。这些准则旨在为所有医疗从业人员、医护人员和病人使用。它既不能被认为涵盖了所有适当的治疗方法，也不能被认为排除了能够达到同等疗效的合理治疗方法。任何具体的治疗方法的合理性，都应该由医生根据患者的病情做出最终判断。 一、问题现状 痔疮是美国最常见疾病之一，大约有超过1千万的病人有痔疮症状。50岁以上的人口超过一半有过痔疮问题。遗憾的是，很多肛肠症状被不恰当地归因于痔疮。因此，对于治疗痔疮患者的医生们来说，清楚地了解痔疮的评估和诊治方法极为重要。这些准则给出了诊断和治疗痔疮的方法。 二、方法 这些准则是在2005年发表的美国结肠和直肠外科医师学会痔疮诊疗指南的基础上进行修订的。相关文献从MEDLINE, PubMed,和Cochrane Database of Collected Reviews这几个数据库中检索，时间截至2010年4月。关键词组合包括：痔疮、内痔和外痔、痔疮疾病、血栓性痔疮、橡皮筋套扎疗法、痔疮环切术、痔疮切除术、PPH、Milligan-Morgan（Milligan-Morgan痔疮手术）、Ferguson（Ferguson痔疮手术）、Doppler guided（多普勒引导下痔动脉结扎术）、和stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔疮手术）。在部分情况下，对主要文献中的引用文献也进行了检索。每条建议的最终推荐等级和证据水平由GRADE评估系统决定。 三、建议 1.对痔疮病人的评估应包括定向的病史和物理检查。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐， 1C。 痔疮的诊断通常经过临床完成。初步评估应当包括彻底、有针对性的病史和物理检查，关注点应当在症状的程度、严重性和持续时间上，比如出血、脱垂、卫生情况、疼痛、以及纤维和液体的摄入量。此外，应认真了解患者的排便习惯，包括频率、连贯性、排出的容易程度。所有伴有直肠出血的患者需要了解其详细的家庭病史，特别是肠道疾病史。对患者呈现出的恶性症状应当进行评估，来判断是否可能患有偶发性或遗传性结肠和直肠癌，并由此判断是否需进行进一步的结肠评估。 物理检查一般应包括视觉上的肛门检查、指检、肛门镜和（或）直肠镜检查，以寻找血栓或其他相应的直肠病变的证据，比如肛裂、脓肿或克罗恩病。位于齿线以上的内痔，可以按照图表1中的定义分期，以帮助指导治疗方法。通常不需要进行实验室评估。 内痔分类 1期：突出痔血管，无脱垂。 2期：用力和排便状态下脱垂，可自行复位。 3期：用力和排便状态下脱垂，需要手动复位。 4期：长期脱垂，手动复位无效（Chronically prolapsed manual reduction ineffective） 2.对于患有痔疮和直肠出血的部分病人，应当对结肠进行全面的内窥镜检查。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 尽管通常与痔疮有关，直肠出血也可能是其他疾病的症状，比如结、直肠癌、炎性肠道疾病、其他结肠炎、憩室疾病和血管发育不良。彻底的个人病史，详细的家族病史和物理检查，可以包括直肠镜检查和（或）可屈性乙状结肠镜检查，能够确定需要进行更广泛评估的高危患者。符合这些标准的患者需要通过结肠镜检查进行更全面的结肠评估。对于无法接受结肠镜检查评估的患者，可以考虑可屈性乙状结肠镜检查结合钡剂灌肠或其他共识性的诊断模式。 3.饮食调整，包括足够的液体和纤维的摄入，是针对有痔疮症状的患者最主要的一线非手术治疗方法。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 便秘和改变的排便习惯对很多痔疮患者起到了重要的作用。虽然对于较为严重的痔疮（比如3到4期内痔或有明显外痔），通常需要采取更有侵略性的门诊或手术治疗方法，文献指出增加纤维和液体摄入量能够改善轻度到中度脱垂和出血症状。一份对于378例患者的7个随机实验的Cochrane研究报告显示，增加纤维摄入量显著地改善了患者的脱垂（RR 0.53, 95% CI 0.38 –0.73）和出血（RR 0.50, 95% CI 0.28 –0.89）症状。此外，应该劝说患者养成良好的排便习惯，比如避免过度用力，和避免久坐马桶，因为这些不良习惯与痔疮高发相关。 4.多数患有1、2或3期痔疮的患者，在药物治疗无效的前提下，可以通过门诊方法进行治疗，比如套扎法、硬化剂注射法和红外线凝结法。痔疮套扎术通常是最有效的选择。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 所有门诊治疗方法的目的都是三方面的：减少血管，减少多余的组织，增加痔疮在直肠壁的固定来较少脱垂。这些方法都有相对良好的耐受性，造成最低限度的疼痛和不适。但是，患者应该明白，所有这些门诊疗法都伴随着不同程度的复发率，并且可能需要重复进行。 （1）橡皮筋套扎法（Rubber Band Ligation） 橡皮筋套扎法是一种最常用和最有效的治疗内痔的方法。在一项对18个随机研究的荟萃分析中发现，就是否需要重复治疗来说，橡皮筋套扎法对于治疗1、2和3期痔疮明显优于注射硬化剂和红外线凝结。但是，就并发症的风险来说，尽管小，橡皮筋套扎法的疼痛仍然高于其他方法。对于治疗3期痔疮，橡皮筋套扎法也与痔疮切除手术进行了直接对比。一项针对随机对比试验的系统研究显示，与手术切除相比，套扎法的疗效差，而且很可能需要多个疗程治疗。但是，套扎法比手术方法疼痛小，并发症少。一项最近的Cochrane研究表明，套扎法可以作为2期痔疮的优先选择，甚至可以考虑作为3期痔疮的一线治疗方法，而手术切除法可以更适合留给3期痔疮或者套扎法失败的病例。 套扎法通常用一个抽吸装置或者钳子结扎器来完成。在直接比较中，对于2期和3期痔疮来说，抽吸套扎法比钳子套扎法在疼痛的耐受性，镇痛药的使用，以及操作过程中出血等方面具有优势。但是，两种方法都是可以接受的，因为总体上说套扎法的疼痛耐受性较高。最常见的并发症是套扎后的肛门直肠痛，直肠出血，血栓外痔，以及血管迷走神经症状，报告显示占患者的1%到3%。应当清楚了解患者的详细病史，看其是否有凝血功能障碍存在，或是先天的，比如血小板减少症，或是后天的，比如是否进行抗血小板治疗，或者是否使用华法林或肝素等产品抗凝。一般情况下，套扎法在这些人群中是禁用的，因为会导致术后高发出血。 （2）硬化剂注射疗法（Sclerotherapy） 硬化剂注射疗法是将3到5毫升的硬化剂注射到内痔的痔核中。这一相对简单的治疗方法可以用于小型的出血内痔，对于1到3期痔疮患者的治癒率大概是75%到89%。遗憾的是，长期随访常常发现患者出现相对较高的复发率。这种方法对于有出血倾向的患者比较有吸引力，比如接受抗血小板或抗凝治疗的患者。并发症不多见，最常见的是轻微不适或者注射出血。罕见且严重的并发症通常由于错误的注射部位或者是解决方案本身造成的系统性影响，包括造成直肠尿道瘘，直肠穿孔和坏死性筋膜炎。这些情况有些是单独出现，有些是与橡皮筋套扎法同时使用时出现的。 （3）红外线凝结法（Infrared Coagulation） 红外线凝结法直接应用红外线波导致痔疮内的蛋白质坏死。最常用于1期和2期痔疮。尽管以前的研究报告显示这种疗法复发率高，特别是对于3和4期痔疮，但是最近的随机实验显示其效果与橡皮筋套扎法类似。 （4）并发症 总的来说，主要并发症很罕见。但是我们必须记住，肛周败血症（perianal sepsis）被认为是所有门诊疗法面临的会危及生命的一种并发症。门诊疗法后马上发作的尿滞留（urinary retention）和发热可能是肛周败血症的最初症状，务必要进行紧急的患者评估。因此，患者应当被告知与所有门诊疗法相关的这种罕见但极具危害的并发症，患者应当被适当地告知。 5.多数患有血栓外痔的患者在症状发作的72小时内可以受益于手术切除疗法。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐， 1C。 尽管大多数患者通过保守治疗症状最终能够得到解决，切除血栓性外痔能够更快速地缓解症状，复发率更低，缓解间隔时间更长。大部分切除术可以在门诊完成，尽管范围较大的血栓外痔和延伸进肛管的痔疮可能需要在手术室进行更为正式的手术治疗。医生应当避免简单的切开引流，因为这一方法很可能导致重新累积的几率更高，并且可能导致症状恶化，造成血栓的进一步扩大。 6.痔疮手术切除术应该保留给有下列情况的患者，比如门诊疗法难以治愈，无法容忍门诊疗法，有较大的外痔，或者有显著脱垂的混合痔（3到4期）。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 （1）手术切除（Surgical Excision） 手术切除痔疮依然是一种非常有效的治疗方法。一般情况下，这种方法应该保留给门诊疗法失败的患者，或者不能容忍门诊疗法的患者，3或4期痔疮患者，以及有大量外部皮赘（skin tags）的患者。在一项对18个比较痔疮切除术和门诊疗法的随机对比实验的荟萃分析中，痔疮切除术是3期痔疮最有效的治疗方法。但是，这种方法伴随着更剧烈的疼痛和更高的并发症发生率。 开放型和闭合型痔疮切除术都可以通过各种外科手术设备来完成，包括外科手术解剖刀、剪刀、单极烧灼、双极能量和超声波设备。一般情况下，每一种设备并没有明显的优势。因此，在决定手术治疗之前，患者的个体因素和喜好需要被仔细地平衡和考量。在最近的一项针对1142例患者的12个研究的荟萃分析中，发现与传统的痔疮切除手术相比，使用双极能量设备速度更快，术后疼痛较轻。特别应当对手术中增加的成本进行额外研究，以便于进一步定义这些手术干预方式的相对位置。 （2）吻合器切除术（Hemorrhoidopexy） 吻合器切除术使用一种环状的装订设备切除内痔，并将剩余的组织固定到位。虽然对于内痔脱垂有效果，但是可能不足以解决外痔问题。一项最新的比较吻合器切除术和传统切除术的荟萃分析显示，从长远来看经吻合器切除术治疗的患者有较高的复发率。 早期的小规模非随机实验显示，吻合器切除术与传统切除术相比，疼痛小，恢复快。一项早期的针对1077例患者的荟萃分析得出类似结论。但是，一项较近的对628例患者进行超过1年追踪的6个随机试验的Cochrane分析显示，吻合器切除术和传统切除术在疼痛、瘙痒和紧急状况等方面无显著差异，但是吻合器疗法通常伴随更高的长远复发率。尽管吻合器切除术与一些独特的并发症相关（比如直肠阴道瘘、缝合线出血），总的并发症发生率与传统切除术类似。一项针对近2000例患者的荟萃分析发现，吻合器切除术的并发症率为20.2%，而传统切除术为25.2%（p=.06）。大体上说，吻合器切除术对于较大外痔和血栓性痔疮效果不大，尽管有限的数据显示其有一定的成功率。 （3）多普勒引导下庤动脉结扎术（Doppler-Guided Hemorrhoidectomy） 多普勒引导或辅助下的痔疮结扎术使用肛门镜与多普勒探头来识别每个痔疮的动脉血液供应，随后将其结扎。一个潜在的好处是不用切除组织，可能疼痛较轻。使用多普勒引导或辅助下的痔疮结扎术的前瞻性研究显示出可喜的结果，超过90%的患者出血得到控制，复发率在10%到15%。同样，一份较近的包括17个系列1996例患者的系统报告指出，脱垂的复发率为9%，出血为8%，排便疼痛5%。对一年后回访的患者来说，脱垂的复发率为11%，出血是10%，排便疼痛是9%。作者发现对于4期痔疮复发率较高，推荐对于2期和3期痔疮采用这种治疗方法。目前，在对这一方法做出明确推荐之前，还需要进行更大规模研究，包括多普勒技术的各种形式以及随访时间较长的与其他方法的比较研究。 四、推荐和评估系统 描述 受益与风险和负担 支持性证据的方法学质量 启示 1A 强烈推荐， 高质量证据 受益明显大于风险和负担，反之亦然 随机对照试验没有重要的局限性，或者有来自观察性研究的压倒性证据 强烈推荐，可无保留地应用于绝大部分情况下的绝大多数患者 1B 强烈推荐， 中等质量证据 受益明显大于风险和负担，反之亦然 有重要局限性的随机对照试验（比如结果不一致，方法有缺陷，间接或者不精确），或者观察性研究有非常有力的证据 强烈推荐，可无保留地应用于绝大部分情况下的绝大多数患者 1C 强烈推荐， 低或极低质量的证据 受益明显大于风险和负担，反之亦然 观察性研究或案例系列 强烈推荐，但当更高质量的证据出现时，可能会改变 2A 弱推荐， 高质量证据 受益与风险和负担接近平衡 随机对照试验没有重要的局限性或者来自观察性研究的压倒性证据 弱推荐，最好的行动可能会根据情况或患者或社会价值观而不同 2B 弱推荐， 中等质量的证据 受益与风险和负担接近平衡 有重要局限性的随机对照试验（比如结果不一致，方法有缺陷，间接或者不精确），或者观察性研究有非常有力的证据 弱推荐，最好的行动可能会根据情况或患者或社会价值观而不同 2C 弱推荐，低或极低质量的证据 评估受益、风险和负担有不确定性，三者可能接近平衡 随机对照试验没有重要的局限性或者来自观察性研究的压倒性证据 非常弱的推荐，其他替代选择可能同样合理。
