中山大学附属第二医院泌尿外科教授 黄 健
根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的最佳选择，膀胱切除后的功能重建方法直接影响到患者的生活质量。与输尿管腹壁造口或经肠道的腹壁造口术式相比，用患者的肠道在原位重建膀胱，不改变患者的生活方式，更接近人体的生理状态，容易被患者所接受。
近年来，我们在国内首先开展腹腔镜下膀胱全切除—原位回肠新膀胱术、腹膜外入路前列腺癌根治术等高难度腹腔镜手术，在这一领域达到国际先进水平。
手术适应证
腹腔镜根治性膀胱切除的手术适应证：没有远处器官转移的浸润性膀胱癌病例；多次复发的非肌层浸润性膀胱癌，瘤级较高者；高危的非肌层浸润性膀胱癌，如T1G3肿瘤及BCG治疗无效的原位癌（Tis）等。而能否施行原位新膀胱术，还需满足以下条件：尿道断端2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下、女性膀胱三角区以下无肿瘤；术前腹内压测定大于60cmH2O，无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁肌松弛、盆底肌松弛等影响腹压的病变；肾代偿功能良好，无前尿道狭窄，尿道括约肌功能良好；无明显肠道病变，无肠切除史；术中病理冰冻切片，证实尿道远侧断端无肿瘤。
对于局部浸润明显或转移淋巴结较大且包裹髂血管的病例，在腹腔镜下操作还有一定的困难，可以选择开放性手术以保证最佳的肿瘤根治效果。
术式的选择
腹腔镜根治性膀胱切除—原位新膀胱术，有完全腹腔镜手术和腹腔镜加小切口手术两种术式。其主要差别在于：膀胱的重建是通过小切口在腹腔外还是通过腹腔镜在腹腔内完成。
目前，我们主要采用腹腔镜加小切口手术——腹腔镜下切除膀胱前列腺后，在下腹正中耻骨上作一5~6cm长的切口，取出标本，并利用该切口在腹膜外形成贮尿囊，吻合输尿管。其优点是：1.贮尿囊的构建涉及肠管的离断、剖开成形以及与输尿管吻合等操作，而腹腔镜下的缝合与打结难度高、费时长，若将这些步骤改在直视下操作，可降低难度，缩短手术时间。2.通过腹部小切口将肿瘤组织置于坚韧的密封袋中完整取出，有利于避免肿瘤的种植播散。3.利用这一切口在体外成形贮尿囊，不增加新的创伤，同时可以减少在腹腔内切开肠管成形贮尿囊造成的腹腔内污染。4.降低手术成本。5.通过小切口做膀胱重建可减少2~3个小时的气腹时间，降低对呼吸循环及内环境的影响。
形成贮尿囊的肠段可选用乙状结肠、升结肠或回肠，其中回肠肠系膜较长，容易从下腹部切口拉出腹腔外，形成贮尿囊后可与尿道断端作无张力吻合，是较为理想的选择。可在距回盲肠交界15cm的近侧，隔离50cm回肠段，纵行剖开后采用“M”形折叠形成球状贮尿囊。然后，在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口，将输尿管断端修剪成斜口，末段插入贮尿囊内1cm，缝合输尿管外膜肌层及贮尿囊开口全层。
对于过度肥胖者，由于腹壁肥厚、肠系膜厚短，常常难以将肠管提到切口外，我们曾为多名患者施行了完全腹腔镜根治性膀胱切除-乙状结肠新膀胱术：在切除膀胱后，隔离15cm长的乙状结肠，将输尿管插入式种植于肠管的两端，连续缝合关闭两端开口，肠管中点开口与尿道吻合，切开对系膜缘结肠带形成去带结肠膀胱。平均手术时间约7小时，手术后排尿控制良好。
（梁剑芳 江春整理）
