解放军307医院 国家生物医学分析中心免疫室 孙玉英 奚永志
不可忽视的常见病因： 免疫排斥
常言道：十月怀胎一朝分娩。而从现代免疫学的观点来看，所谓的“十月怀胎”实质上就是母体对同种异基因HLA半相合合子的适应性免疫耐受。据统计人类妊娠大约有70%是不成功的，其中50%左右的受精卵在下次月经来潮之前就发生了流产，即所谓临床前流产。仅20%左右的自然流产可被患者感知或被医生确诊。真正能够发育成熟并正常分娩者仅占人类妊娠的1/4左右，由此可见母孕流产的发生率是相当惊人的。
习惯性流产(abortion)的病因迄今尚未完全明确。一般公认的相关病因包括：免疫因素、遗传因素、内分泌因素、子宫解剖异常等。实质上，这些病因在相当多的病人中是复合存在的。本文在此所要阐述的是原发性习惯性流产，又称之为原因不明复发性自然流产（URSA），属于习惯性流产中的一大类，据保守估算该类患者在我国生育期妇女中约有百万之众。目前认为该症更主要的是与免疫因素特别是免疫耐受失衡密切相关，对该病治疗新策略的探索始终是医学免疫学基础和临床产科学致力于研究并努力攻克的世界性难题。
针对性的治疗： 主动免疫疗法
自1981年Beer及Taylor创立了对原发性习惯性流产的主动免疫疗法后，历经28年国内外大量临床实践表明，采用丈夫或第三方淋巴细胞对患者进行主动免疫治疗，其成功率可达55%～100%。这引起围产医学界的广泛关注，并激发了人们对该疗法的不断探索。
从免疫学的角度看，妊娠的成功必须阻止有害的母体免疫反应。人们发现，以细胞免疫为主的自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎等在妊娠时会得到一定缓解；而以体液免疫为主的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮在妊娠时会进一步恶化。这些都表明，正常妊娠时，母体是以体液免疫为主的。临床研究资料也发现，原发性习惯性流产患者的血清中Th1细胞免疫型细胞因子占优势。因此可以推测Th2体液免疫型细胞因子与Th1细胞免疫型细胞因子失衡与妊娠失败有关，主动免疫可以改变这两种细胞因子之间的平衡，改变患者病理生理。此外，主动免疫诱导体液免疫产生的封闭抗体或因子可阻断母体对胎儿的排斥作用，一些免疫效应细胞在原发性习惯性流产中也起重要作用。
临床现状： 操作规范待加强
自1981年出现原发性习惯性流产的主动免疫疗法以来，美国、德国、日本以及我国北京、上海、广州在上世纪80～90年代相继开展了该疗法的临床应用。但由于对其致病的根本原因未进行全面研究与监测，因此就引发了诸多医疗单位对于临床所报道的主动免疫治疗原发性习惯性流产疗效及方案的较大争议，而争议产生的原因大多与临床操作不规范相关。
缺乏特异性诊断指标 严格来讲，体细胞主动免疫治疗所适用的患者范围仅为去除所有已知因素的原发性习惯性流产患者。但在临床上，常常存在病例诊断不明确，缺乏特异性诊断指标的情况。许多临床医疗机构在治疗前并不进行或没有条件进行对已知病因的严格筛查，或只能进行部分原因的筛查，致使诸多非原发性习惯性流产患者接受了体细胞的主动免疫治疗，必然会导致临床治疗的失败。
治疗方案不够完善 目前大多数医疗机构所实行的体细胞主动免疫治疗方案有待进一步优化，如所采用的免疫原是淋巴细胞还是单个核细胞？淋巴毒抗体是否产生及其效价如何等等。诸如此类的问题在以往的临床研究及实践中往往被忽视，因而造成了治疗方案不科学、不规范、不系统，疗效相差甚远的局面。
成功治疗关键： 严格把握细节
根据我们的临床经验，在规范诊疗方案方面如严格遵守下列程序，对于治疗成功大有裨益。
1.严格病例筛查。
2.对于入选的患者，仍要对其进行一些相关的特殊检查，以进一步确定其发病原因以及下一步的对症治疗方案。
3.免疫原的制备与生物安全性监测，这是主动免疫治疗首要也是最重要的环节。免疫原应是现场制备，并对其质量以及生物安全性作出评价后方可用于人体免疫治疗。
4. 疗效指标实时观察，治疗过程中应对疗效进行了实时观察，以便了解治疗的效果，确定怀孕的最佳时机，从而确保妊娠的顺利进行。
5. 孕后应加强免疫。许多免疫治疗失败均是由于妊娠后不再进行免疫治疗所引发的，这是由主动免疫治疗所产生的胎儿保护性抗体水平在妊娠后有可能下降而不能继续保护胎儿所造成的。
6. 辅助治疗，如对于一些年龄偏大或激素水平偏低的患者，在妊娠后要给予相应的孕激素来一起确保妊娠的成功。
总之，主动免疫治疗原发性习惯性流产的治疗技术不仅涉及临床妇产科学，更要涉及免疫耐受、免疫遗传、分子免疫、细胞免疫等门类繁多的系统工程。因此对于操作团队和医院都有严格要求，需要获得国家或军队卫生管理部门认证认可。
