中国医科大学附属第一医院泌尿外科 李振华 孔垂泽
急性肾梗塞是一种少见病，在动脉粥样硬化、脱水、肾脏疾病、主动脉和肾动脉疾病、心血管疾病（如房颤）以及血栓栓塞性疾病病人中的发病率较高，好发于50~70岁，男性较多见。急性肾梗塞的典型表现为持续性腰腹部疼痛伴恶心、呕吐和发热，但这些症状也见于肾绞痛、肾盂肾炎以及肾外疾病中，如急性肠系膜缺血、胆道疾病、心肌缺血或梗塞。由于其少见且临床表现缺乏特异性，常常延误诊断甚至误诊。
急性肾梗塞症状缺乏特异性，腰痛最常见，其次是腹痛、发热和恶心呕吐。92%的患者有肾区叩击痛，67%有腹部压痛，少数病人没有疼痛。发病后一周内血压升高是其特点，高血压常持续2~3周，肾素释放增加在血压升高中起重要作用，肾素-血管紧张素系统抑制剂常有效。
肾动脉造影为诊断金标准
实验室检查缺乏敏感度和特异度。尿液检查59%~80%的患者有蛋白尿，50%有镜下血尿，50%~100%有血白细胞轻度升高。血清LDH是最敏感的标记物，几乎见于所有病人。上尿路结石常有急性腰腹部疼痛，一般没有血清LDH升高。如果有持续性腰腹部疼痛但缺乏上尿路结石证据，应进行血清LDH检查，以除外急性肾梗塞。但血清LDH升高也见于其他疾病，如急性心肌梗死、溶血、肿瘤和缺血性肠病，需要加以鉴别。急性肾梗塞病人血清ALT、AST以及ALP也可以升高，这有助于诊断。
急性肾梗塞可以通过肾动脉造影、多普勒超声、增强CT、CT/MRI血管造影、肾脏核素扫描辅助诊断。肾动脉造影如果出现肾动脉闭塞或充盈缺损就可以诊断肾梗塞，是诊断的金标准。多普勒超声能够发现肾梗塞，但敏感度低，不能确诊。但可以发现其他疾病，如尿路结石，是一种常用的检查方法。
增强CT和CT动脉造影是首选的诊断方法。典型表现是肾实质外周区中存在楔形密度减低区，无增强效应。其次为皮质边缘征、肾脏周围组织变形伴肾周筋膜增厚以及尿液中没有造影剂排泄。皮质边缘征是由皮质侧支血管供血的有功能的肾单位显影并包围无功能的肾组织而形成的影像。还有梗塞区延迟增强现象，是增强剂从缺血破坏的肾小球外渗造成的。
平扫CT是肾绞痛首选的检查方法，几乎能发现所有结石，但不易发现肾动脉血栓栓塞性疾病。对于具有类似肾绞痛表现的病人，如果平扫CT没有发现上尿路结石，就应该进行增强扫描排除急性肾梗塞。
急性肾梗塞宜保守治疗
急性肾梗塞一般采用保守治疗，包括溶栓和抗凝疗法，但只在肾缺血开始后12小时之内才适合溶栓疗法。采用链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活物进行局部溶栓可以有效溶解堵塞的血凝块，疗效取决于发病到治疗的时间间隔，血管再通后只有30%~40%的病例能恢复肾脏功能。一般情况下，由于诊断延迟，常用抗凝治疗。早期抗凝治疗对肾功能恢复有利，可以应用肝素、华法令和阿司匹林。血肌酐和肾脏核素扫描可以判断急性肾梗塞的严重程度、治疗效果和预后。对于基础肾脏功能正常且梗塞范围有限的病人，即使病肾血流量明显下降，但由于未受累的肾脏代偿，血肌酐也能处于正常水平或只轻度增高，不能真实反映病肾的功能。核素扫描可以显示单个肾脏的功能变化，代表受累肾脏的组织活力，应作为判定治疗效果的一个重要方法。
病例回放 男性，42岁，阴茎折断伤术后5天，突发左侧腰和腹部疼痛，疼痛剧烈且持续，无放散，血压180/110mmHg。左下腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，左肾区叩痛阳性。尿常规：RBC 20/HP，腹部平片和超声检查未见异常。考虑为左肾绞痛，给予10mg山莨菪碱和100mg度冷丁后疼痛不缓解。全腹CT平扫未见尿路结石影像，注射增强剂后于左肾动脉起始段内见血栓，左肾明显缺血，诊断为急性左肾梗塞，予以左肾动脉插管溶栓治疗后治愈。
（郭秀芝 阎 红整理）
