男性不育原因诸多，病因治疗为最佳选择 李文吉 提倡优生优育的时代，选择自然生育？还是辅助生殖技术？ ——男性不育原因诸多，病因治疗为最佳选择 生儿育女，对一个家庭来说无疑是一件非常重要的事情。然而，据世界卫生组织（WHO）调查，约15%育龄夫妇存在不孕不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%。有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。有报道显示我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，尤其以精子浓度下降趋势更明显。 人们不禁要问：近期准备生育，怎么提高生育能力？精液检查结果很差，吃什么药可以治疗？已经在很多医院吃过不少药，还是不能生育，该怎么办？做了几次“试管婴儿”失败，还能生孩子吗？……下面我们就来谈一谈人们对于男性生育能力认识上的误区及有关疑问。 一、一般同居生活多长时间，女方会怀孕？什么时候应该怀疑生育能力有问题？ 正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率一般约25~30%，半年怀孕率约75%，1年怀孕率约为85~90%。1年内未能生育的夫妇中，有25~35%不经过治疗可在今后的某一段时间可自然怀孕，其中2年以内约占23%，2年以上约占10%。如不育年限超过4年，每月怀孕率仅约1.5%。因此，WHO推荐，规律性生活且未采用任何避孕措施1年以上而未能生育时，生育能力可能会有问题，需要到医院就诊。其中由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和（或）因素造成的结果。 二、想尽快要小孩，一定要等到同居生活1年以后去医院就诊吗？ 近90%的夫妇在12个月内可自然受孕。曾认为12个月经周期或1年未避孕的性生活之后，或35岁以上妇女在6个月经周期或6个月未避孕的性生活之后仍未怀孕才考虑进行男性不育症的评估。但现在观点认为男性生育状况评估随时可以进行，主要取决于夫妇对生育的要求，尤其对有家族原因或怀疑夫妇任何一方有异常时，无需尝试自然怀孕1年以上即可以到医院接受评估。 三、男性生育能力的评估都包括什么？ 男性生育能力状况的评估包括基本项目及特殊项目。 （1）基本项目：主要用于一般筛查，包括 既往疾病史、生育史、体格检查及精液分析； （2）特殊项目：主要用于确诊和疾病分类，根据基本项目的检测结果及患者的不同要求进行，包括生殖系统超声、内分泌激素检测、精浆检测、染色体检测及睾丸活检等。 四、精液分析是什么？检查前需要患者注意的都有哪些？ （1）精液分析是什么？都包括哪些检查项目？ 精液分析是指对患者排出的精液从外观和显微镜下检测一系列指标的一项检查项目，是评估男性生育力最基本的、首要的检查项目，为评价男性不育提供重要依据，如果结果异常常提示生育能力减退。检测指标包括精液量、精液外观、液化程度、精子总数、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形态等等，其中与生育力关系最密切的是精子总数与活力，而精子形态学检测对预测体外受精-胚胎移植的成功率有重要参考价值。 （2）精液分析检查前需要患者注意的都有哪些？ ① 禁欲时间保持在3~5天。排精前禁欲时间的长短可引起精液量及精子密度的明显改变，影响精液检查的结果。在排精后4天内通常出现持久明显的精子数量增加，有报道排精后的前4天，精子密度以每天25%的速度上升，精液量和精子总数与随着禁欲时间的延长而增加，但精子的活力和形态不受影响。4天后精子数的增加较缓慢，超过7天时精子密度反而会减少，长期禁欲更可出现死精子数及异常精子增多。因此，一般主张禁欲3~5天做精液检查。WHO建议禁欲时间为2~7天，禁欲时间短于2天或长于7天，对精液质量影响较大，一般不采用。 ② 取精液时将全部精液完整地收集。精液射出时，最初的前精排出物清亮而粘稠，主要起润滑尿道利于射精的作用，精子含量很少；其次排出的是射精的主要部分，精子的数量及质量最高；最后射出的是后精排出物，精子数量极少，受精质量也很低。因此，手淫取精液时需要对准精液收集容器，将全部精液完整地收集。 ③ 是否可以在家里取精液以后送到医院？正常情况下，精液液化时间为排精后15~20分钟，液化后的精液成分和pH值会随时间发生变化，长时间放置精液势必导致精子活力受影响，因此精液分析应在取得精液后1小时内进行，遇到精液不完全液化或完全不液化时也不应超过2小时。另外，精液液化和精子活力均受温度影响。因此，精液应在医院内检查室就近采集，如患者不能适应、无法在医院取精，可在家或医院附近旅店等采集精液，但取出精液后30分钟内送至医院检查室，如冷天应将标本贴身保温，保持在25~37°。 （3）精液检查共需要做几次？每次间隔多少时间？精液检查结果时好时坏怎么办？ 精液量、精子密度、精子活力等参数受平时健康水平、休息的好坏、饮酒等多种因素影响。因此，每次精液分析结果有可能不一样，甚至相差甚大，不能以一次精液分析结果做出评价，需要间隔2~3周进行2~3次精液检查，这可以对生精的基本功能有一个适当的评价。为了准确比较同一患者不同的精液标本，精液采集前的禁欲时间必须保持一致。对于精液参数差异较大的患者，尤其近期有感染、发热、劳累者，考虑身体状况导致的精液质量异常，需在身体状态恢复后再次查。发热达39℃以上者，对睾丸生精功能影响较大，建议2~3个月后复查精液。 五、如何看懂精液分析报告 在门诊或网络上经常有“病友”咨询精液质量是否达标，其中多数“病人”因为某个指标稍微异常而感到沮丧、焦虑。为了让更多的人自行看懂精液分析报告，下面简单介绍一下WHO第四版和最新版即第五版人类精液主要参考值下限。 主要指标 第四版 第五版 精液体积（ml） 1.5（1.4 ~ 1.7） 2.0 精子总数（106/一次射精） 39（33 ~ 46） 40 精子浓度（106/ml） 15（12 ~ 16） 20 总活力（PR+NP，%）（相当于a+b+c） 40（38 ~ 42） a+b+c≥60 前向运动（PR，%）（相当于a+b） 32（31 ~ 34） a≥25%或a+b≥50% 存活率（活精子，%） 58（55 ~ 63） 75 精子形态学（正常形态，%） 4（3 ~ 4） 15 其他次要指标 PH ≥7.2 ≥7.2 过氧化物酶阳性白细胞（106/ml） ＜1.0 ＜1.0 MAR试验（%） ＜50 ＜10 免疫珠试验（%） ＜50 精浆锌（μmol /一次射精） ≥2.4 ≥2.4 精浆果糖（μmol /一次射精） ≥13 ≥13 精浆中性葡萄糖苷酶（mU /一次射精） ≥20 ≥20 需要说明的是，许多“病友”拿着精液分析报告问“根据这个报告看，我们能怀孕吗？能怀孕的概率是多少？”等问题，但遗憾的是不能单纯根据精液分析报告判断能否怀孕或怀孕概率，只能大致推测男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子总数、密度、活力、精子与卵子结合的功能、女方的生育能力等多种因素，因此精液质量好坏和能否生育没有直接的联系。 精液分析结果正常未必就一定能生育，比如有的夫妻，男方精子和女方卵子质量都没有问题，但还是不能生育。这可能是由于一些免疫因素或其他尚未被认识的因素造成的精子和卵子结合障碍的问题。同样，精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度虽然少于标准值，但由于其精子的活动力强，畸形率低，或妻子的生育能力特别强，也可能成功怀孕。无精症患者自然生育概率是0，只要有活动精子就有怀孕概率，只不过对于男性不育患者而言精液常规各个参数越差，怀孕概率越低一些而已。因此，精液分析报告不正常的病人也不要太过于担心，更不要因为一丁点的差距就盲目用药，要根据精液分析报告及其他各项检查结果进行综合分析后，针对性地采取治疗方案。 六、精液分析结果异常，该怎么办？ 临床工作中经常遇到绝大多数患者如果精液分析结果异常，首先问的第一句话是“吃什么药可以治疗？”，或已经辗转很多医院用了多种药物都没有效果，而没有进一步检查是什么原因引起的。其实男性不育原因有很多，因此治疗男性不育首先要查明其原因，之后根据原因采取病因治疗，包括药物、手术治疗或辅助生殖。 七、男性不育原因都有什么？能治疗吗？ 男性不育原因有很多，按常见的顺序为特发性不育、精索静脉曲张、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色体或基因异常、隐睾、免疫性不育、内分泌系统疾病、性交或射精功能障碍、睾丸肿瘤、全身性疾病等其他原因。 男性不育原因众多，有些疾病可以通过治疗自然怀孕，有些疾病无特殊治疗方法需要采用辅助生殖技术，甚至有些疾病无法生育、需供精人工受精或领养等。因此，首先明确男性不育原因及是能否生育，是采取合适治疗方法的关键。 八、不经过治疗，直接做试管婴儿可以吗？ 在男科门诊工作中经常遇到患有男性不育症的病人在没经过详细的病因检查或任何治疗的情况下直接要求做辅助生殖（试管婴儿）的现象。他们根本不了解大多数（超过80～90%）男性不育症均可以临床治愈，达到自然生育的目的，而真正需要采取辅助生殖技术的病人只有10~20%。他们更不知道什么情况下需要做辅助生殖，辅助生殖对女方和新生儿的潜在危险。 辅助生殖技术（英文简写：ART）作为目前治疗不育症的重要手段之一，具有很好的疗效，并且在不断的优化中达到良好的临床安全性，尤其对于某些特殊临床病例，ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宫腔内注射（IUI）、夫精人工受精（AIH）、供精人工受精（AID）、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵泡浆内单精子注射（ICSI）等。ART不仅成本高、成功率低，均采用非性交手段助孕，在一定程度上绕过了自然妊娠对精子的选择过程，而且配子和胚胎在体外培养中容易受到外界因素的干扰，可能对胚胎和胎儿的发育造成危害。其安全性问题主要包括： （1）AIH：为体外处理精液后进行人工授精，有可能造成女方宫腔内感染、异位妊娠、痉挛性下腹部疼痛等并发症；如果使用冷冻精液，在冷冻-复苏过程中，精子DNA及其他细胞结构可能受损，影响受精及胚胎发育； （2）IVF-ET：女性促排卵中发生卵巢过度刺激综合征；取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症；在体外培养过程中，受外界因素的影响，胚胎发育异常甚至死亡；移植后胚胎不能着床、异位妊娠、多胎妊娠、流产；人为地取少数几个精子，使精子在受精过程中失去了优胜劣汰竞争机会，可能将带有遗传缺陷的Y染色体带到下一代，使后代携带先天性遗传缺陷等。 （3）ICSI：女性促排卵中发生卵巢过度刺激综合征、卵巢功能早衰、；取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症；显微注射对卵子的细胞结构造成机械性或化学性损伤；体外培养过程中，受外界因素（如温度改变、培养基或精子制动剂的毒性等）的影响，胚胎发育异常甚至死亡；移植后胚胎不能着床、异位妊娠、多胎妊娠、流产；后代可能携带先天性遗传缺陷，特别是Y染色体AZF微缺失的患者，可通过ICSI传递，造成男性后代不育。 由于ART过程中男方遭受的痛苦比较小，而女方遭受更大的痛苦和存在潜在的危险，因此有些学者认为，不经过详细的男性不育原因检查和正规治疗，直接做ART是把男方的问题“嫁祸”给其配偶的不人道的行为。另外，有些学者认为人工授精的试管婴儿相比自然受精的婴儿出生时罹患严重的心血管疾病、脑瘫等中枢神经系统疾病的的几率高3倍以上。因此，临床治疗男性不育应该首选药物或是手术等常规治疗方案，必要时再运用ART。 万物遵循自然规律，人类的繁衍生息更应如此。建议患有男性不育的患者为了配偶和下一代的健康，不到万不得已的情况下不做试管婴儿，尽量通过治疗自然生育，拥有健康宝宝。 九、男性不育原因中哪些疾病可以通过治疗自然生育？ 虽然引起男性不育的疾病众多，但以精索静脉曲张、生殖道感染、梗阻为最多见，这些疾病一般可以通过药物或手术治疗治愈，其改善精子质量和怀孕率也比较高。 （1）比如精索静脉曲张，通过显微镜下精索静脉结扎手术，术后60～80%的患者精液质量改善，配偶无不孕因素的情况下1年后及2年后自然受孕率分别约为43%及69%。精索静脉曲张手术后，即使不能自然怀孕而采用ART，妊娠率可平均提高30%及降低57%的早产率。有关精索静脉曲张的更多内容，可查看《男性生殖器畸形及疾病治疗之6—精索静脉曲张》及《精索静脉曲张患者选择什么手术方式好？》。 （2）如输精管或附睾梗阻时，可在显微镜下进行输精管-输精管吻合术或输精管-附睾吻合术，富有显微外科手术技术的医生可使术后输精管或附睾复通率提高到60~87%以上，且术后自然怀孕率也可达到30~43%。 （3）对于生殖道感染病人，经精液病原菌检查，使用敏感抗生素后，绝大多数病人可治愈生殖道感染，改善精液质量。 （4）尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎弯曲等生殖器畸形或疾病，阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（如静脉瘘）或神经性疾病引起的阴茎勃起功能障碍时，根据其病因选择口服药物、负压吸引装置、植入阴茎假体（阴茎起搏器）以及外生殖器畸形矫正等治疗方法来恢复阴茎勃起功能和性交能力，从而自然怀孕。 （5）另外，严重早泄（未插入即射精于阴道外）时，也可以通过药物治疗，延迟射精时间和于阴道内射精。 （6）除此以外，性腺功能减退、高泌乳素血症、甲状腺疾病等内分泌系统疾病引起男性不育时，也可以通过药物治疗原发病后提高精液质量和怀孕率。
