浙江省人民医院风湿免疫科主任医师 应振华
经常有风湿病患者抱怨，那些改变病情药物无效，因此强烈要求医生换药。改变病情药物是治疗类风湿关节炎等风湿病的常用药物。该类药的特点是：起效缓慢，作用持久，可阻止或减缓风湿病的进展，甚至对部分风湿病患者有逆转病情的作用。常用的改变病情药物主要包括柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、来氟米特及硫唑嘌呤等。
甲氨喋呤 几十年的临床实践表明，该药疗效好且费用低廉，目前仍是最常使用的治疗类风湿关节炎的药物。推荐剂量为每周7.5~20mg。主要不良反应为胃肠道反应、肝功异常及骨髓抑制等，合用叶酸可减少其不良反应的发生。
来氟米特 它是近年来临床常用的一种新型免疫抑制剂，可改善类风湿关节炎等风湿病的症状，延缓关节病变进展。一般主张10~20mg/qd。来氟米特主要不良反应为胃肠不适及肝酶升高。部分患者会出现血压高、体重减轻等。胆道梗阻性疾病、肝病、免疫缺陷、妊娠患者慎用。
羟氯喹 疗效肯定，耐受性好，是联合治疗类风湿关节炎等风湿病的最佳选择药物之一。常用剂量0.2Bid。偶见胃肠道反应、皮疹及头晕等。由于可能引起眼睛损伤，而令使用该药的患者顾虑重重，实际上在常规治疗剂量下很少引起眼睛损害。
柳氮磺吡啶 疗效肯定，耐受性较好，可减缓关节破坏发生，是治疗类风湿关节炎常用药物之一。目前推荐从0.25tid开始，逐渐加至0.75tid。少数患者可出现胃肠不适、转氨酶增高等不良反应，偶有血象异常。磺胺药过敏者禁用。
四环素类抗生素（米诺环素） 可抑制基质金属蛋白酶及磷酯酶A2的功能，抑制前列腺素合成，并具有清除氧自由基的作用。研究显示，它可显著改善类风湿关节炎患者临床指标。
环磷酰胺 治疗血管炎的经典药物，分为每日使用和冲击治疗。每日口服1.5~2mg/kg，也可用200mg，隔日一次。其不良反应主要有继发感染、骨髓抑制、出血性膀胱炎、肿瘤等。
硫唑嘌呤 为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用。一般用量为1~4mg/kg*d，总量不超过200mg/d。一般认为硫唑嘌呤在病情缓解后可替代环磷酰胺作为缓解期的治疗，其副作用较环磷酰胺轻，主要为骨髓抑制和肝脏损害等。
以上罗列的几种药物在临床中比较常用，此外还有雷公藤、青霉胺、环孢素A等。
改变病情药物的使用原则是早期、联合、个体化。早期是指在发病后3个月之内使用。临床研究表明，早期接受改变病情药物治疗的类风湿关节炎患者，其预后明显优于延迟3~6个月用药者。值得注意的是，改变病情药物的起效时间多在4~6周，甚至6周以上，过早放弃治疗可能导致治疗延误，影响疗效。
联合用药指联合应用改变病情药物以尽快控制病情，待病情完全缓解后，可减量或改为一种改变病情药物并规范使用。联合治疗适用于病情较重及骨质破坏出现早的类风湿关节炎患者，轻症类风湿关节炎可选用一种。选择个体化的治疗方案，对于长期缓解病情和减少不良反应至关重要。（宋黎胜整理）
