中国医学科学院肿瘤医院内科 孙 燕院士
■高端视角
半个世纪以来，临床肿瘤学取得了很多进展，其中内科治疗的地位已经明显提高，成为受到广泛重视的热点。
内科治疗从“姑息”走向根治
内科肿瘤学是一门正在发展中的学科。其主要任务是应用药物、内分泌、生物和基因治疗为肿瘤患者服务。在过去的半个世纪里，肿瘤内科治疗已经建立了一些重要的生物学和药理学概念，这些概念可以作为进一步深入理解主要影响肿瘤细胞增殖的内科治疗机制的基础。
肿瘤研究的各个领域所取得的进展如肿瘤生物学、新抗肿瘤药物和新机制、化学预防、单克隆抗体、分子生物学研究等都必然会进一步促进内科治疗的进展。当前，在多数常见肿瘤的综合治疗中内科治疗已经是不可或缺的重要手段之一。而临床经验的积累、治疗策略和用药艺术的提高，必然会进一步提高疗效，给患者带来裨益。
近代肿瘤内科治疗的开端，是本世纪40年代Farber应用抗叶酸制剂和Gilman等应用烷化剂获得成功，被认为是第一个里程碑。到1957年，环磷酰胺和5－氟尿嘧啶相继被合成，并在临床上取得相当成功，虽然这些药物的作用机制通过后来的研究并不完全符合最初的设想，但无论如何这是根据理论合成的有效抗肿瘤药物，因之被认为是肿瘤内科治疗前进中的第二个里程碑。20世纪70年代初进入临床的顺铂和阿霉素由于适应证更广，疗效也有进一步提高，被认为是第三个里程碑。这时，由于经验的积累，肿瘤内科治疗在睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤和儿童白血病已能取得根治性疗效。所以，人们不再把内科治疗只当是姑息性治疗手段，而是追求根治。虽然内科治疗迄今还未能治愈多数晚期肿瘤患者，但化疗根治的概念已被普遍接受，而且是指导临床取得成功的原则之一。
内科治疗地位越来越高
近十几年来，作用机制新颖的几种抗癌药进入临床，其中最重要的是抑制微管蛋白解聚的紫杉类和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂喜树碱衍生物。同时，由于多药耐药基因的发现、生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗更为丰富多彩，成为学术界最活跃的一个研究领域。而更重要的是，人们对影响疗效的内在因素——肿瘤细胞免疫和抑癌基因等的认识也愈来愈深入；辅助治疗如造血因子输注成功应用于临床，化疗后严重呕吐也被很好解决；对化疗剂量强度的掌握，化疗后病人骨髓功能和内在抗病能力的恢复等方面也都积累了一定经验。
进入新世纪，根据肿瘤的基因、受体和激酶而发展的靶向治疗使得治疗水平较大幅度提高而且更为个体化。这无疑是新世纪内科肿瘤学发展的重要方向。
目前能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤(治愈率在30%以上)有:淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等；术后应用能在一定程度上提高治愈率的肿瘤有:乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤；可以明显延长生存期(治愈率在30%以下)的晚期肿瘤有:小细胞肺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、肾癌和头颈部癌等；有一定疗效，但尚未证明能延长生存期的有:黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等。
随着研究的不断进展，新药和新疗法的不断涌现，人们有理由相信内科治疗在综合治疗中的地位已经越来越重要。
预防和靶向治疗成热点
预防手术后转移是当前肿瘤临床研究的重点之一。常见肿瘤辅助内科治疗已经取得多项成果。2006年重要成果之一是应用曲妥珠单抗＋化疗能有效降低高危乳腺癌术后的复发率；2007年有一项重要研究结果发布就是11年观察乳腺癌患者术后服用内分泌制剂的ATAC试验，21个国家9366名乳腺癌患者术后辅助应用芳香化酶抑制剂和三苯氧胺的对比复发风险进一步降低了24％，无病生存时间提高15％，远处转移风险下降16％。对于防止乳腺癌复发来说是一个具有里程碑意义的临床研究。
近十年来，每年都不断有新的针对肿瘤受体、调控和生长关键基因的靶向药物问世，从分子、受体、信号转导方面的研究把病因学、预防和治疗很好地连贯起来。可以说，分子靶向治疗开启了肿瘤防治的新领域。分子靶向治疗虽在现阶段还不能代替传统的治疗如手术、放疗和化疗等，但其重大意义在于可以使治疗更具靶向性，更好地实现治疗个体化。目前，在有些常见肿瘤例如晚期非小细胞肺癌、肾癌和胃肠间质细胞瘤等已经提高了疗效，进入临床实践。除了2007年报告的贝伐单抗提高晚期肾癌生存时间（从5.4到10.2月）以外，近两年美国FDA批准的索拉芬尼、苏尼替尼等靶向药物，都在一定程度上提高了晚期肾癌的疗效。
分子靶向治疗在某种意义上也体现了中医的“同病异治”和“异病同治”。同病异治一个成功的例子，就是吉非替尼对有表皮生长因子受体突变的非小细胞肺癌有良好疗效；伊马替尼在慢性髓性白血病和表达CD117的胃肠道间质瘤这两种截然不同的肿瘤中的独特疗效则是异病同治的最好例证。
展望：“局限”与“播散”终将会合
WHO2006年正式推出癌症是慢性病的概念，2007年又重新强调预防的地位。结合我国卫生工作重点前移和发展基础医疗的精神，2008年将成为我国临床肿瘤工作的一个新起点。
假如我们把常见肿瘤从局限到播散的趋向排成一个如附表那样的谱，就会看到早年主要解决左边局限这一端，由于手术能切除，放射能照射一个区域。而近50年来主要解决的是右边这一端，因为现有的化学治疗大部着眼于增殖，把增殖过程中必要的物质特别是DNA作为靶点。
当前，除了新抗癌药物增多，疗效也有明显提高以外，对于肿瘤发展过程中机体免疫特别是细胞免疫的功能已有比较明确的认识，各类基因的调控正在被认识，并已开展相应的基础和临床研究。生物治疗对有的肿瘤已取得一定成果，靶向治疗也有可喜前景。自从1998～1999年间两种抗肿瘤单克隆抗体进入临床以来，已经被批准上市的靶向药物超过十几种，2004～2007年在ASCO选出的临床肿瘤学重大进展中有1/3都是靶向治疗的成果。
我们相信：“局限”和“播散”左右两端的成功，必然会通过多种渠道向目前还解决不够理想的“中间地带”延伸，早晚会有一天会合，也就是能够使大部分病人得到根治或长期带病生存，这就是肿瘤学家的乐观主义。毋庸置疑，由于肿瘤病因、发生发展以及生物学行为的复杂和不均一性，这一进程可能需要几代人才能完成。但无论如何“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。我国临床肿瘤学家应当通过不懈的努力，在这一过程中做出我们的贡献。
（本报记者王雪飞整理）
