杭州市第一人民医院病理科副主任医师 项晶晶
恶性淋巴瘤的诊断和鉴别诊断是临床病理诊断中的难题之一。经常会遇到一些疑难切片，各大病理专家、权威的意见有时完全不同，许多临床医生和病人都十分困惑，病理诊断不是被称为“金标准”吗，为什么连良恶性的判断都有那么大争议？
人体淋巴网状组织由T、B淋巴细胞、组织细胞和树突细胞等免疫活性细胞组成，该组织受到抗原性刺激就能产生免疫反应性增生改变，组织学复杂多变，可出现正常组织结构的紊乱、大细胞增生、核分裂象增多等假恶性征象；而有很多恶性淋巴瘤在细胞形态上反而缺乏异形性，貌似“善良”，所以导致淋巴组织良性增生与恶性淋巴瘤的鉴别诊断十分困难。恶性淋巴瘤多发生在淋巴结内，所以不难理解，对一个淋巴结做适当的检查和诊断是非常复杂的任务。
淋巴瘤的诊断是以HE（Hematoxylin-Eosin，HE，苏木精—伊红）切片病理形态观察为主，制备出合格优质的HE切片是保证正确诊断的先决条件，而制作出好切片的前提就是正确活检淋巴结，这是诊断中非常重要的第一步，需要注意4点原则：
淋巴结取材的部位 当有多个淋巴结肿大时，颈部淋巴结最适合观察，腋窝淋巴结次之（因常见脂肪组织浸润），而腹股沟淋巴结应尽可能避免，因为此处淋巴结受到会阴、肛门及下肢慢性炎症的影响，导致慢性炎症和纤维化明显，易干扰正确诊断。如果仅有腹股沟淋巴结肿大，则要配合B超和CT检查有无盆腔淋巴结肿大。在仅有局部淋巴结肿大的情况下，应取该部位最大的淋巴结活检。浅表淋巴结的活检较为容易，但往往小的浅表的淋巴结可能只显示非特异性的增生，而同组的较深部位的淋巴结可能有诊断性的特征。
淋巴结取材和固定的要求 淋巴结取材要完整，尽快送往病理科，随即切开、固定，以保证固定液充分浸透，如组织过厚易造成中央部位固定不全。需要特别指出的是，送检标本不可用干燥的纱布包裹，这样容易造成切片边缘部位细胞收缩，核浓染影响诊断。标本不可放入小瓶中固定，因其容积太小，一般固定液的容积最好是组织的10倍。固定液一般用10%福尔马林液，切不可用酒精固定。最好采用中性福尔马林液，因该液对细胞结构、抗原及DNA的保存较好。
淋巴结取材不适合穿刺 应先在低倍镜下观察淋巴结全貌，看其基本结构是否存在，判断有无异常情况，如有异常应确定其所在区域及范围。通俗地说，很多情况下，正常的淋巴细胞和淋巴瘤的细胞在细胞学上并无明显区别，不同于肺、肝、前列腺等组织多数可依赖穿刺诊断。如怀疑是恶性淋巴瘤，淋巴结必须完整取材观察而非穿刺。
淋巴结不适合冷冻切片诊断 恶性淋巴瘤的诊断需综合组织学形态观察、免疫组织化学、原位杂交检查，有时还需通过染色体分析和基因学检查。而冷冻切片无法作出正确诊断，因为冷冻切片的组织再制作常规切片会造成抗原丢失，影响免疫组织化学结果，故应避免不必要的取材和检查。但有一种情况可采取冷冻切片检查：开胸或腹等部位摘取淋巴结时，可通过冷冻切片检查确定该组织是否具有一定的代表性，但需强调的是，这不是为了此时获得具体的诊断。（李水根 陈员整理）
