中华医学会外科分会胃肠学组 秦新裕 许剑民
当前，结直肠癌肝转移治疗观念陈旧、治疗方案混乱。针对这一现状，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠学组和结直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合发起制定了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》（以下简称指南）。现请专家作一解读。
解读1
手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段
与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同，肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生，或仅限于肝脏。对于可以手术切除的患者，手术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可以明显提高5年生存率。《指南》中指出，手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。
解读2
切除标准有了显著变化
以前认为的肝转移灶手术标准是：转移灶少于3个而且保证切缘要有1cm；不伴有其他脏器的转移。《指南》指出：“是否适合手术切除的标准一直在演变……新近发表的文献已经对以往一些相对或绝对的手术禁忌证提出了挑战，如切缘不足1cm、肝门淋巴结转移等。可手术切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）已不再认为是手术绝对禁忌证。”
解读3
术前新辅助化疗可显著提高疗效
对于肝转移灶可切除患者，是否应该接受新辅助化疗后再接受手术，《指南》的回答是：新辅助化疗结合术后辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后。
最新的一项欧洲多中心临床试验（EPOC）研究，共纳入了364名结直肠癌肝转移患者，随访3年的结果显示，手术前后给以奥沙立铂为基础的FOLFOX4方案化疗，可显著提高肝转移灶切除术后的无疾病进展生存率（PFS）达9.2%，降低复发风险达27% （HR=0.73，p=0.025）。
术前化疗是否会影响手术，EPOC研究也给出了较为肯定的结果——术前化疗最常见的不良反应有：腹泻（3级：8.2%）、末梢神经炎（3级：2.3%）、中性粒细胞减少症（3/4级：18.1%）；术后化疗最常见的不良反应有：末梢神经炎（3级：9.6%）、中性粒细胞减少症（3/4级：34.8%）。围手术期化疗组手术合并症发生率为25.2%，单纯手术组为15.9%（P=0.04）；但不论是哪个治疗组，手术死亡率都极低（<1%）：单纯组有2名术后死亡，实验组有1名。
《指南》建议采用3～4疗程的新辅助治疗后手术为最佳，既提高了手术切除率和减少术后复发率，同时也避免了化疗所引起的化学性肝损伤。
解读4
同时切除肝转移灶和原发灶是安全的
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患者，选择I期手术切除肝转移灶还是分期手术，存在争议。美国的治疗指南提出：“若可以完整切除肝转移灶且切缘≧1cm；切口适宜肝切除，肝切除量小于50％，则建议行I期手术。”也有研究显示I期切除肝转移灶和原发灶手术死亡率可能高于分阶段手术。
本《指南》建议，肝转移灶I期同步切除患者的年龄应<70岁，且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择I期同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）I期同步切除并非不允许，只是应更为慎重。
解读5
肝转移灶无法切除的患者，应首先接受切除原发灶
对于肝转移灶无法切除患者，是先应该接受原发灶切除还是接受全身化疗，《指南》给予了肯定的答案：选择适当的时机切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗。
2008年Arch Surg报道了一项回顾性研究，共65名无法手术切除肝转移灶的结直肠癌患者，42名先接受原发灶切除再开始化疗，23名直接接受静脉化疗，两组的3年生存率分别为35％和13％，中位生存期分别为26和17个月，p<0.05。
解读6
肝转移灶无法切除患者，多学科综合治疗具有明显优势
结直肠癌肝转移的多学科综合治疗（MDT）是目前国际上推荐的治疗模式，它类似一个专家会诊机构，设有主席和秘书，联合外科、介入、肿瘤内科、放疗、影像、护理等各个领域的专家，对每一个初诊的结直肠癌肝转移患者给予个性化的诊断和规范的、有计划性的治疗方案，避免了目前“由首诊医生决定患者治疗方式”的现状。
国外的研究数据提示，合理的初诊方式和合理的个性化治疗在不提供新的治疗药物和治疗方法的前提下，可显著改善结直肠癌肝转移患者的预后。复旦大学附属中山医院受卫生部课题的支持，已着手开展此项工作，积累的经验有望应用于其他疾病和向兄弟单位推广。
解读7
靶向治疗药物具有一定的优势
《指南》中指出：分子靶向药物和化疗联合应用是提高肝转移灶切除率最有前景的治疗方法，目前尚在初期研究阶段，有待于进一步的评价。
目前应用较多的靶向治疗药物主要包括：表皮生长因子受体（EGFR）拮抗剂-西妥昔单抗和血管内皮生长因子受体（VEGFR）拮抗剂-贝伐单抗。有III期大型临床研究证实，在化疗基础上联合使用西妥昔单抗可以使结直肠癌肝转移灶的无残留病灶切除率提高一倍以上。
