北京协和医院内分泌科 李乃适
破解奇怪病症胰岛素瘤可致血糖低
有这么一种奇怪的病，当患者发病时会出现各种各样奇怪的症状：有莫名其妙大哭、大笑的，有满口脏话骂人的，有毫无缘由打人的，有喋喋不休的，有呆若木鸡的……他们当中甚至有人被当做精神病送到精神病院去就诊。然而这些患者都有个共同特征：吃了饭很快就会恢复正常，对刚才干了什么毫不知情。如果在发作时测一下血糖，就会发现其远远低于正常水平。这就是他们发生精神症状的原因所在——低血糖导致大脑没有糖可以用了。
那么，为什么他们会发生低血糖呢？这是因为胰岛素瘤在作祟。正常胰腺中有许许多多散在分布的一团团岛状特殊组织，称为胰岛。胰岛中称为贝他细胞的一类细胞是专门用来生产胰岛素的，而胰岛素用来降血糖，并把糖运送到全身各处储存起来，同时接受血糖的调节。可是，如果胰岛中贝他细胞成了肿瘤，也就是胰岛素瘤，它们就不再接受调节，于是胰岛素就会大量生产出来，血糖就不断下降，如果不能及时吃饭，血糖就会持续下降，患者就会出现一系列症状，开始是心慌、手抖、饥饿、出冷汗，严重时出现精神症状，再严重时可发生昏迷。于是，患者必须经常加餐，食量惊人，而一旦跟不上就会发病。解决这类患者的办法，唯有找到肿瘤并彻底切除。
但是，从发现胰岛素瘤，到外科大夫准确无误地将手术刀直指肿瘤并完整切除，这个过程中包含着数代医务工作者的艰苦努力和不倦探索。每一次胰岛素瘤的手术，都需要多科合作，而这一点在北京协和医院从建院开始就是一个最大特点，第一例与胰岛素使用无关的低血糖症报告、第一例成功治愈的胰岛素瘤患者、率先建立的胰岛素放射免疫测定法、首例胰腺灌注成像技术定位诊断胰岛素瘤，在中国胰岛素瘤研究方面的许许多多“第一次”都是在北京协和医院完成的。
70年前首例手术 已与国际同步
1921年，加拿大年轻学者班廷和贝斯特作出了轰动世界的发现：胰岛素诞生了！次年1月，胰岛素用于临床，几乎是在立竿见影地拯救生命。然而，胰岛素这一新事物的出现使得它的使用往往经验不足，常常会发生使用过量的问题。1924年，哈里斯在《美国医学会杂志》上发表论文，有一些患者从来没有注射胰岛素，但是他们却也经常出现心慌、大汗、手抖、极度饥饿，和糖尿病患者注射胰岛素过量时产生的症状一模一样，一测血糖也是低于正常的，一吃饭这些症状就缓解了。由此，他提出这种症状是由体内产生过量胰岛素所导致的，这在当时是一个重要假说。
而初创的北京协和医院也迅速发现了同样的病例。1925年，由刘士豪和张孝骞合著的《与胰岛素使用无关的低血糖症1例报告》，对这类病例的认识水平已经达到当时的国际一流水平。然而，尽管可以通过理论对疾病产生更为深刻的理解，但这只是第一步。如何让病人康复才是终极目的。国际上第一例证实为胰岛素瘤的患者发现于1927年。但直到1929年，霍兰特等终于完成了第一例在手术前就明确诊断胰岛素瘤的病例，经过对胰腺肿瘤实施切除手术，患者奇迹般地恢复了健康。
远隔重洋的北京协和医院一直在关注这一领域的进展。在1934年冬天，年轻的朱宪彝大夫（后来成为中国内分泌学另一奠基人，天津医学院院长）在门诊看到了一位因阵发性意识不清伴痉挛的矿工。当时他因为发病频繁丧失了工作能力，必须通过经常加餐来预防发病。朱大夫立即意识到可能是这种胰岛素瘤，遂让患者住院治疗。当时已经成为内科副教授的刘士豪大夫对患者进行了仔细检查。在当时影像学手段匮乏的情况下，刘士豪等排除了其他导致低血糖的可能性，诊断为胰岛素瘤。之后，由外科主任娄克斯进行手术，手术后患者血糖迅速升高，数天后回落至正常范围内，至4个月后血糖仍然正常，患者彻底恢复健康，重新开始工作。这一病例发表于1935年美国《临床研究杂志》，详细阐述了对这一病例的诊治过程，其意义不仅在于这是我国的第一位成功治愈的胰岛素瘤患者，达到了国际同期先进水平。
科学技术的发展不断推动着胰岛素瘤的诊治。1960年，美国耶洛博士创建了放射免疫测定法，而刘士豪教授获知这一消息后立即意识到了这一方法已经使激素测定成为可能。于是，北京协和医院内分泌科全力以赴，联合核医学科等科室，在1963年在国内率先建立了胰岛素的放射免疫测定法，从此使胰岛素瘤的定性诊断水平得到了大幅度的提高。血糖低，而血胰岛素水平高，胰岛素已经不受人体自身调节，则胰岛素瘤的定性诊断已经明确。
确定病变位置 手术有的放失
对胰岛素瘤有了明确诊断，下一步就是定位诊断，也就是说需要寻找肿瘤的位置究竟在哪里。因为只有找到位置，手术才能有的放矢，病人才能恢复正常生活。
然而，定位诊断从来就是一个难题。在娄克斯进行我国第一例胰岛素瘤切除的时代，实际上根本没有定位诊断的手段。令人十分感慨的一个事实是，胰岛素瘤最可靠的定位需要依赖“外科大夫的手”。在B超、CT、磁共振一一兴起以后，影像学为各种肿瘤的发现提供了强有力的武器，但是，对于胰岛素瘤来说，却不能说是非常满意。因为胰岛素瘤“人小鬼大”，体积很小，功能强大，检查出的机会却非常有限。一直到上世纪末，所有无创性影像学检查的敏感性均在50%上下徘徊。在超声内镜技术出现以后，胰岛素瘤的定位诊断敏感性达到了80%左右。然而遗憾的是由于解剖关系所限，一部分胰岛素瘤仍然不能通过超声内镜所解决。
2003年4月，一名反复发作低血糖昏迷的女病人来到北京协和医院。患者在外院已经做了详细的影像学检查，未能发现肿瘤，但低血糖发作越来越严重，动辄昏迷，生命危在旦夕。所幸的是，这时北京协和医院放射科已经开展了灌注成像技术。经过各种参数的分析，一个直径约0.8cm的肿瘤在胰尾处被找到。这一定位使外科得以迅速、准确地进行手术，顺利找到肿瘤。随着肿瘤切除后血糖的上升，患者的伤口被一层一层娴熟地缝合，手术宣告成功。术后患者再也没有出现低血糖，在伤口基本痊愈后满意出院。这是国内胰腺灌注成像技术定位诊断胰岛素瘤并成功手术的第一例。
如今，在北京协和医院，胰岛素瘤患者只需要先通过低血糖发作时的血清胰岛素检测进行定性诊断，再通过无创的胰腺灌注CT进行定位诊断，绝大多数患者可以通过微创的腹腔镜手术彻底切除肿瘤，恢复正常生活。
