北京军区总医院消化内科教授 李世荣
国内资料显示，医院就诊的大肠癌患者中，早期癌（癌细胞仅浸及黏膜和黏膜下，无淋巴结转移）诊断率多徘徊在10%~15%，患者5年生存率不足50%。提高大肠癌患者的长期存活率，当务之急是提高早期病人检出率。提高早诊率最有效的方法有三种策略：自然人群普查，癌前疾病随访和遗传性大肠癌患病风险预测。
我国适宜推广个体筛查
人群筛查也称自然人群筛查或无症状人群筛查，它是通过标准化方法，进行以人群为基础的筛查。多数是由国家相关部门或组织出面，以各种手段促使符合筛查条件的全部人群（社区或单位），在一个较短时间内参与筛查。这种筛查不单纯是检出早期癌，提高治疗效果，更主要的是通过筛查，发现癌前疾病，经过适当干预，降低人群的发病率。
另一种筛检称为个体筛查。筛查对象有几种：主动到医院进行健康体检的个体；因其他疾病就诊者；有大肠癌高危因素的个体（本人无提示大肠肿瘤的临床表现，但有明确的阳性家族史或个人史）。筛查方式可以选择直接肠镜检查，也可以采用类似于人群筛查的两步法——先以粪隐血试验初筛，阳性者再行肠镜检查。这种筛查方式所发现的早期癌和癌前疾病，比那些因提示肠道症状而进行筛查的患者要多，可大大提高早期大肠癌的发现率和治愈率，也可提高癌前病变干预治疗的效果。由于它是一种基于临床的筛查，不需要特殊经费支持，也不需要额外的工作人员，而且患者的依从性也远好于人群筛查。
现阶段，我国开展自然人群筛查尚有一定困难。随着经济条件的改善和医保覆盖面的扩大，个体筛查很有用武之地。
每个人有不同的筛查方法
国际上通用的大肠癌普查策略是：不同对象可采用不同的普查方法。
一、由于大肠癌高危人群患病危险更高，故多数学者主张，对这种人群采用直接结肠镜普查。一般讲，高危人群主要包括如下个体：
1.第一代直系亲属中60岁前患过结肠腺瘤或55岁前患过结肠癌者，可采用一般危险人群的筛检策略，但应从40岁开始筛检。
2.家族性腺瘤性息肉病家族成员中的每一位应接受遗传学检查，了解他们是否为基因携带者(第5号染色体长臂上的APC基因突变)。若为携带者，应每年进行一次纤维结肠镜检查，一旦有多发息肉应预防性切除全结肠。这种患者50岁以后的癌变率几乎100%。
3.遗传性非息肉性大肠癌家族成员，应从20岁开始随访，每1～2年行全结肠镜检查1次，40岁以后每年检查1次。观察结果表明，基因携带者(错配修复基因突变)从20岁开始患大肠癌的危险性增加，而且小腺瘤可很快发展为癌。
4. 本人有大肠腺瘤病史，结肠镜检查如发现多发腺瘤或1个>1cm的腺瘤，应1～3年查一次肠镜；如果是单个小于0.5cm的腺瘤，可5年后复查肠镜。
5. 本人患过大肠癌：术后第1年进行1次全结肠镜检查，如正常，3年后再查；再次复查仍正常者，可每5年进行一次肠镜检查。任何一次肠镜检查发现腺瘤，则应按腺瘤进行监视检查。
6. 本人患炎性肠病多年不愈、病变范围较广的溃疡性结肠炎，应在患病8年后，每1～2年检查一次全结肠镜；如病变仅累及左半结肠，可以在患病15年后进行监视检查。
二、不属于上述高危条件的人群，称为大肠癌的“一般危险人群”。对于这些人群的基本普查方法是：
1. 50岁以上人群每年检查1次粪便隐血（连续3天），阳性者行全结肠镜检查。由于该法有一定假阳性和假阴性率，需要每年或隔年连续筛查，以尽量减少肿瘤的漏检。其优点是方法简便，痛苦小，花钱少，适合国情。
2. 每5年做1次纤维乙状结肠镜。优点是可以查出70%的大肠肿瘤，可以同时进行内镜治疗。缺点是易漏诊近端结肠肿瘤。有研究表明，一次肠镜阴性，5年间隔内很少长出可能发展为癌的息肉。近年，也有人主张一次性联合粪便隐血和乙状结肠镜检查作为大肠癌筛检策略，有较好的效价比和实用性。
3. 每5～10年进行1次双重对比钡灌肠造影，其效果接近于结肠镜，比较安全。缺点是易漏检小息肉，且常有假阳性，还要进行结肠镜检查。
4.每10年1次全结肠镜检查。有研究证明，一次全结肠镜检查阴性，追访10年极少见到有意义的腺瘤。缺点是风险及花费大。
遗传性大肠癌患病风险预测
大肠癌具有明显遗传倾向，有人统计大约20%～30%的患者可找到遗传因素。其中符合孟德儿遗传规律的遗传性大肠癌综合征主要包括：遗传性非息肉性大肠癌，家族性腺瘤性结肠息肉病，波伊茨-耶格综合征，家族性幼年息肉病综合征等，共占所有大肠癌的5%～15%。
上述几种遗传性大肠癌综合征的致病基因多已被成功克隆。由于这些疾病均系常染色体显性遗传性疾病，临床上可以根据家族中先证者致病基因突变规律，了解未患病成员致病基因携带情况。根据他们致病基因携带情况进行随访，以求早期发现大肠肿瘤。
目前有不少医生缺乏对肿瘤普查意义的认识，加之群众不配合，“预防为主”的方针难以实行。此外，医生对患者的报警症状缺乏认识，如将便血当成痔疮治疗，不去进行必要的肛诊检查和肠镜检查，致使可以早期发现的大肠癌变被放过；缺乏癌前疾病随访规律的知识等。
