空军总医院放疗科主任 夏廷毅
肿瘤局部治疗选择的顺序依次是外科手术、放射治疗、局部高温、局部化疗栓塞及冷冻等。
手术几乎被认为是大多数癌症局部治疗的首选手段，但胰腺癌可手术切除病例的5年生存率不足10%，Ⅰ期非小细胞肺癌手术切除5年生存率仅为60%左右，颅内胶质瘤手术后生存率更低。这表明某些癌症的细胞生物学特性不宜采用手术切除，或者癌症所在部位没有无瘤手术的足够空间和条件。
现代放疗有较高局控率
随着现代放疗技术的进展，很多原来认为该首选手术而因医学原因不能耐受手术的早期癌症，选择现代放疗后获得了较高局控率和生存率，生活质量也较高。如早期非小细胞肺癌手术切除5年生存率为50%~70%，而采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率也可达到60%以上。
现代放疗是很多肿瘤的局部根治手段。近20年间，头、体γ、X-刀、影像引导加速器和螺旋断层放疗系统等放疗设备和CT、MRI和PET/CT等影像诊断设备的出现，为肿瘤的早期诊断和准确治疗提供了技术平台。
现代放疗的四大进展
1.现代影像技术的应用为早期正确发现目标和临床分期及预后判断提供了更高的平台，PET/CT检查诊断、放疗定位、靶区勾画及放射治疗实现了一体化。
2.立体定位技术和体位验证技术的临床应用提高了定位精度和重复摆位精度，为现代放疗准确打击目标提供了精确定位条件。
3.计算机技术的应用，使放疗实现了有的放矢和治疗方案的最优化，使放疗高剂量集中于靶区，正常组织放射损伤降到最低。
4.直线加速器、γ刀、赛博刀、螺旋断层放疗系统等多种现代放疗设备的应用，为现代放疗高剂量摧毁目标提供了高效射线装置。
综上所述，现代放疗在肿瘤综合治疗中的地位和作用从原来的辅助性治疗手段变成为多数肿瘤可首选的局部根治手段。采用现代放疗技术中的调强放疗技术治疗鼻咽癌Ⅰ-Ⅳ期的5年生存率由常规放疗时代的35％左右提高到75％左右。治疗早期鼻咽癌的5年生存率高达90％以上。立体定向体部放疗技术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率由原来的30％提高到70％左右。空军总医院放疗科采用我国全身γ-刀治疗因内科疾病或年龄大不能手术的早期非小细胞肺癌的3年生存率为78％，达到了外科手术同样的效果，副作用很小。
现代放疗的三个优势
优势之一：各组织器官对放疗耐受的最大特征之一是血管对放射线耐受量较高，杀灭肿瘤的剂量不会造成相邻血管严重损伤，当肿瘤生长在血管附近时采用放疗更安全。因此，在治疗全身各部位肿瘤时,在不考虑放疗技术条件的情况下，各部位器官组织对射线的耐受性高低是决定能否通过放疗杀灭肿瘤的关键因素之一。
优势之二：人体任何部位都能达到。现代放疗可治疗体内任何部位外科手术不能治疗的肿瘤。特别是那些被认为是手术禁区的小肿瘤，采用现代放疗可取得很高局控率，如肝门部肿瘤、肺门气管肿瘤以及颅内功能区肿瘤等，采用现代放疗会更安全有效。而且，虽然是局部治疗手段，还可对全身任何部位出现病灶进行同时或分批、分期治疗。这可以称为局部手段全身治疗。如非小细胞肺癌脑转移、骨转移，在条件允许的情况下，可用γ刀治疗脑转移的同时，还可对肺和骨的病灶进行现代放疗。
优势之三：无创，对全身影响小，身体条件较差者也能耐受。如心脏病、糖尿病以及高龄患者手术风险太大时，选择放疗相对安全，而且还能获得根治，这也是放疗相对手术治疗的最大优势。
现代放疗也有局限性
局限之一：放射线杀灭癌细胞时必须穿过相邻的正常组织，因此肿瘤相邻组织的射线耐受性直接影响放疗的效果。因此，在对射线耐受性低的器官长肿瘤，大大限制了放疗的作用。如放疗不怕血管怕肠管、不怕部位怕体积，这已决定了放疗在肿瘤局部治疗的局限性。
局限之二：对影像技术和放疗设备的依赖性很高，没有高质量的影像技术正确诊断肿瘤的帮助，放疗很难获得成功。放疗后肿瘤变化很复杂，预后评价需要长时间和高质量影像的昂贵检查，也使患者依从性较差。放疗的最大局限还在于从定位到治疗是一个错综复杂的过程，涉及部门和环节众多。其中存在很多不确定因素，如果没有很好的质量控制和质量保证做基础，没有一支训练有素、责任心强的技术队伍，很难保证每个患者都得到较佳效果。
必须改变剂量分割模式
采用现代放疗技术必须改变剂量分割模式才能获得应有效果。如果治疗早期肿瘤或转移肿瘤，照射容积小，周围正常组织被照射范围少，采用高分次剂量、短疗程模式可获得根治效果。对于肿瘤容积大或肿瘤周围有放射敏感组织时，采用从边缘到中心照射剂量层层递增的靶中靶剂量递增模式，就像缩小包围圈歼灭敌人一样，越到中心火力越旺，这样既能降低周围正常组织的损伤，又可提高对肿瘤的杀灭效果。
放疗敏感性不是决定因素
人们在谈到肿瘤放疗时，经常会听到这样的话：这个肿瘤对放疗敏感，那个肿瘤对放疗不敏感。这是一个极大的误区。肿瘤的放疗敏感性是由肿瘤的病理类型决定的。如小细胞肺癌、淋巴瘤对放疗敏感，鳞状细胞癌对放疗中度敏感，腺癌及软组织肉瘤低度敏感。这些信息是给放疗医生处方放疗剂量的参考因素，并不是该不该选用放疗的决定条件。一个肿瘤病人该不该选用放疗主要看肿瘤的发生部位和肿瘤的大小。比如在肺内一个3~5cm的肿瘤，无论对放射敏感不敏感，采用现代放疗都可以根治，但如果小细胞肺癌广泛转移后，即便对放疗敏感也很难控制。
