中华医学会心身医学分会主任委员、上海中医药大学教授 何裕民
肿瘤界需要关注的重点应是：在适度治疗决策原则确定的基础上，如何选择具体方法，对每一个体把握到什么“度”最恰当
日前，中国人民大学的程教授送了我一本日本畅销书：《癌症，别急着开刀》。程教授送我此书并非无故，因为他本人10个多月前被确诊患了非小细胞肺癌，脑部有转移灶。但他坚信癌症只是慢性病，故脑部做了放疗后，肺部并未做放化疗及手术等创伤性治疗，一直以中医药为主，已近一年，活得有滋有味。会照开，研究照做，博士照带。显然受益于此，他把台湾学界朋友送他的这本书，第一时间转送给我。
书的作者是位日本医师，长期从事癌症放疗工作。他的观点是他30多年临床经验的总结，基本点我是赞同的——别急着开刀。这本身就是个临床决策问题。
其实，国际一些权威专业机构也不断得出类似结论。2002年，国际抗癌联盟组织全球知名肿瘤专家编撰了《临床肿瘤学手册》，在《肺及胸膜肿瘤》章节里就提醒临床医生：“在开胸前如果仔细估计一下病变的范围，就会发现2/3以上的肺癌病人在确诊时已经失去手术指标！”
推而广之，化疗、放疗也一样。据笔者所知，从上世纪90年代中期开始，不断有理性的声音在国际肿瘤专业会议上呼吁：行化疗、放疗之前要审慎，要细作评估，并非整齐划一地必用；同时使用时更须强调适度，避免不当或过度。
因此，我们认为，讨论肿瘤临床决策问题，关键是创伤性治疗手段的使用问题。而这一问题的最核心之处，已不是对以往过度运用的反思与批判，也不是这类方法要不要适度，因为这些都已有世界性共识了。问题之核心已转化为如何以病人的长期利益为重，对这些创伤性治疗手段因“人”制宜地选择——先决定用还是不用？其次是“度”的把握。
在“癌症是可防可控的慢性病”的新共识下，才能理性探讨决策命题
上世纪60年代以后，由于抗生素的发明及推广和多数国家相对的长期和平环境，炎症等作为人类第一杀手退位了，心脑血管病、肿瘤、代谢性疾病等与感染关系不密切，却与人类生活方式休戚相关的疾病登上了疾病谱与死亡谱前列。临床研究对象的突然变更，使得人们一时无法适应，特别是癌症这类来势凶险的疾病。
从心理学角度看，面对新的大难题，人们第一时间通常只会沿袭或移植以往成功的模式加以应对。而当时人们在抗击疾病领域最为成功、也最引以为自豪的莫过于“发明抗生素→杀死致病菌→攻克炎症”这一模式了（这一成功的治病模式又与美国占主导的“新教”征服文化之精髓高度吻合）。因此，移植此模式，寻找杀癌药或消灭癌组织的手段与方法，自然成了人们对付肿瘤的不二法门。
然而，其结果路人皆知。一是疗效不佳，5年生存率徘徊在30%～40%；二是病人要承受巨大的身心痛苦。显然，此思路有点问题！故上世纪80年代起，肿瘤学界便重视对癌症本质的分析探讨，以求达成共识；并出现了对癌症治疗现状的反思与批评，特别是建立在大样本调查或循证医学基础上的、对创伤性治疗手段的评估与质疑。
民间对这些批判声更是不绝于耳。社会对于肿瘤治疗界的极度不满，多少与过度治疗泛滥有关。
直到2006年，人们探索了20多年后形成的、被WHO等机构所认可的关于癌症的新共识（肿瘤多数情况下只是一类与冠心病、糖尿病相似的可防可控的慢性病）应运而生，广为传播。在这种背景下，肿瘤的临床决策与治疗问题再一次被尖锐地提了出来。也只有在这一共识之下，我们才能更理性地探讨该命题。
姑息治疗思想应贯穿于治疗全过程
近年来，国内外关于癌症只是一类慢性病的新共识，显然比以往关于癌症的各类认识都更接近于癌症的本质特点。这也可以用来解释许多临床现象。包括我们临床所积累的数以千百计的、以温和治疗方法带瘤“准健康”地生存了5年、10年以上的情况。其中，还有相当一部分是胰腺癌、小细胞肺癌、印戒细胞癌及肉瘤等难治性的肿瘤患者。
有一个事例也值得一提：美国2008年总统候选人之一约翰·爱德华兹(J. Edwards)是个肠癌患者，他的夫人伊丽莎白多年前即患乳腺癌，已肝转移多年。夫妇俩都参加了年初的党内激烈的提名选战。美国选民非常坦然地面对这对癌症夫妇。因为，多数美国人已对癌症“若无其事”。
鉴于种种临床事实和已有的研究结论，我们明确主张：肿瘤治疗，过去希冀借创伤性手段为主，第一时间彻底杀灭（同时也往往是过度治疗）癌组织的决策思想不足取；即便是晚期，企图像押赌注一样，借最后一次化疗、介入等来力挽狂澜亦常常并无实际意义及价值。相反，多数情况下，特别是对中老年患者，目标追求上既考虑短期最佳疗效，更追求长期稳定以及生存质量的良好；治疗方法上讲究合理、适度与综合；更多地应推崇“维持治疗”思路，即姑息治疗应贯穿于肿瘤治疗的全过程。
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我愿选择姑息治疗
我是四川凉山州一名63岁的男性脊椎结核病患者。2005年4月在成都市第三人民医院骨科住院诊断时，曾被怀疑为骨癌。但专家会诊和临床手术切片活检后排除了恶性肿瘤，经治疗我已痊愈。我生病那时，体重从70公斤突然下降至45公斤，周身骨头疼痛，厌食无眠。种种迹象和症状无一不说明是骨癌。当时如果确诊为骨癌的话，我一定会选择姑息性治疗方案。
我认为，姑息治疗是一种更为人性化、全方位的服务与治疗。老年恶性肿瘤患者不应该不惜一切代价去治疗，否则会耗费大量的钱财和精力，到后来弄得人财两空。应该面对现实，接受姑息治疗，以延长自己的生命。
四川读者 叶维智
改变癌症治疗行为
癌症是可以预防的。世界癌症基金会（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）在2007年11月发表的研究报告指出，癌症源于基因突变，但这种基因是否发生突变，关键在于饮食、体力活动水平和生活方式等因素。该报告断定，40%的癌症都与不良饮食、缺乏活动和体重不标准有关。
癌肿的发生其实是生物进化过程中的一个现象，从某种意义上讲，DNA复制过程发生突变有利于物种进化。事实上，人类也存在着“健康”带瘤生存的状态。科学研究表明，人在不断的新陈代谢过程中，每天要生长出100多亿个新细胞，其中少则1～2个，多则16～20个异常的癌细胞，但大多数人的免疫力能够控制这些异常细胞的发展，不致造成危害，可以无症状带瘤生存。据报道，人如活到120岁，可能有3~4个肿瘤发生，但不影响生活质量。
对于一旦发现癌症的患者，我们更要承认和强调带瘤生存，因为这是我们目前必须面对的现实，它不仅关系到治疗效果和患者心态，而且是治癌观念、治疗行为的根本转变。癌症的治疗，不能不顾一切走入“斩尽杀绝”的怪圈，应尽可能求得与癌长期共存。过度、不规范的治疗，只能缩短他们的生存期，降低其生活质量。目前，美国食品和药物管理局（FDA）已将提高肿瘤患者生活质量、延长生存时间作为一项重要指标列入肿瘤疗效评价标准。所以，带瘤生存不仅给患者带来了新希望，也成为鲜明的治癌新理念，是癌症治疗行为应该追求的新目标。
山东济宁医学院教授 王 林
