中山大学第一附属医院内镜中心 崔毅 马师洋
典型病例 周姓患者,男，60岁，1周前因“间歇上腹疼痛3个月”行胃镜检查诊断为：胃窦前壁扁平隆起，病理化验示胃腺癌。胃癌标准的治疗是采用外科手术的方法，要切除胃的五分之四，还需要清扫周围多组淋巴结，手术难度大，创伤大，恢复慢。患者对手术思想负担很重。如肿瘤没有侵犯深层胃壁，没有周围淋巴结转移，可考虑采用内镜黏膜下层剥离术(ESD)治疗。
进一步判断病变的范围及深度，经超声胃镜检查证实病变仅局限在黏膜层内，并没有侵犯黏膜下层，也没有周围淋巴结转移后，行黏膜下剥离术。手术通过胃镜及相应的各种器械，对胃癌病灶先后进行标记、黏膜下注射美蓝肾上腺素盐水、病灶切割及黏膜下层逐渐剥离等操作，一个小时后完整切除了肿瘤病灶，经连续薄层病理切片证实癌肿已完全清除。患者住院３天康复出院接受随访。
内镜黏膜下层剥离术（ESD)是由内镜下黏膜切除术（EMR）发展而来，是在内镜下使用高频电刀与专用器械对胃肠道早期肿瘤切割与黏膜下剥离的新技术。近年来在日本、韩国、香港已经广泛应用，技术成熟，在国内才刚起步。
胃壁结构分为黏膜层、黏膜下层、肌层与浆膜层，其中对于病变局限于黏膜层内的肿瘤，采取周围切开，由黏膜下层逐渐剥离的方法，可以完整切除病灶。ESD使用的工具包括：普通胃镜、高频电发生器、针式切开刀、末端绝缘手术刀（IT刀）、钩刀、三角形末端手术刀（TT刀）、圈套器、止血钳等。手术操作时，在确定的病灶黏膜下层注射含有美蓝的甘油果糖或相关溶液，再用针式切开刀的尖端标定切除边界，然后由一侧开始进行剥离。手术中的难点在于判断病灶范围、掌握切开深度并严密止血。如果遇到黏膜下层出血，可使用IT刀、TT刀或止血钳进行电凝止血，必要时可以使用止血夹止血。术后切除的病灶，应及时固定并连续薄层切片，以明确病变有无残留。
ESD在早期胃癌的治疗方面具有无可比拟的优势，也适合用于食管、大肠早期癌肿的治疗，日本10 家医院报道治疗3087例胃癌，胃癌病灶切除不完全者约2.1%，约 1.9%患者术后1年以上复发需要再行内镜下治疗或剖腹手术，治愈性整块切除者随访1年均无复发。通常黏膜中至重度不典型增生也可采用ESD治疗，而病变直径大小并不是ESD治疗的限制条件，是否侵犯黏膜下层更为重要。因此术前应常规行超声内镜检查，以明确病变范围。当病变侵犯黏膜下层时，仍优先考虑传统手术治疗。ESD可以一次性完整切除较大病灶，避免肿瘤残留与复发，达到根治效果，与传统的胃大部切除术或胃癌根治术相比，手术损伤小，出血少，费用低，更可以保证患者术后生活质量不受任何影响，因此在我国特别是胃癌高发地区有重要的应用价值。
