第二军医大学长海医院呼吸科主任 李 强
近年来，作为肺癌中最常见的病理类型，肺腺癌正日益引起高度关注。而作为肺腺癌的一种重要亚型，肺泡细胞癌（又称细支气管肺泡癌，BAC）发病呈增长趋势，特别是伴随着胸部CT扫描筛查的普及，会有越来越多的BAC患者被检出。和其他非小细胞肺癌相比，BAC无论是在易患人群、肿瘤细胞的生长方式和生物学特性、病理组织学结构、影像学和临床表现，还是在对各种治疗的反应和临床转归方面均具有的特征，都值得临床医生高度关注。
女性更易发生BAC
研究显示，BAC发病年龄比其他类型肺癌年轻。同时，女性更易发生BAC。女性在所有肺癌患者中的比例为37.8％，但BAC患者中女性占53.7％。鉴于女性在人群中的吸烟比例低于男性，而在BAC中的比例高于男性，推测BAC的发生与吸烟关系不密切。
人们发现，只吸食过滤香烟的男性比终身吸食非过滤香烟的男性发生鳞癌的危险性降低30％，女性则下降60％，但腺癌的危险性没有下降。因为应用过滤嘴能减少较大颗粒在中央气道的沉积，从而使鳞癌危险减低。而过滤嘴不易清除的较小烟雾颗粒在小气道沉积增加，加上第2、3级支气管和肺泡区域缺乏主支气管所具有的防御机制（如纤毛上皮和黏液分泌细胞），因此周围支气管对烟草毒素和致癌物的抵抗力更低，从而使得腺癌包括BAC发生的危险性增高。
同时，低焦油过滤嘴香烟的亚硝胺浓度提高，实验动物显示亚硝胺比尼古丁更趋向于诱发肺腺癌。另一方面，女性对烟草致癌物的易感性高于男性，在同样剂量的烟草致癌物暴露状态下，女性的基因突变频率和癌症危险性明显高于男性。
生长缓慢但误诊率高
由于BAC是起源于细支气管和肺泡的原发性肺癌，具有单纯细支气管肺泡生长模式而没有基质、血管或胸膜侵犯。大多数患者临床表现为咳嗽、咯痰、痰中带血、胸痛，多无发热等炎症症状，与其他肺癌临床表现相似，无典型的临床表现和特异性影像征象，易误诊和漏诊。文献报道咯大量黏液泡沫痰或胶冻样痰为BAC特征性表现，但并不是所有患者都有此表现。
一般而言，BAC的生长较缓慢，呈现惰性发展的趋势，平均倍增时间＞1年，早期转移较少。尤其在老年人中，病程可稳定数年而无变化，报道中最长的自然病程为12年，有时病情甚至能一度缓解，造成治愈的假象，病灶的动态观察和跟踪随访十分重要。由于肺泡细胞癌独特的生长模式——沿肺泡壁生长，因此不像占位性肿块那样容易被发现，漏诊、误诊、误治率较高。
高度警惕磨玻璃样阴影
BAC的影像学表现一般为三型：孤立型、实变型、弥漫型。孤立型表现为单发结节或肿块，与其他周围型肺癌鉴别困难。特别是外周孤立性小结节，肿瘤最大直径不超过10mm，呈磨玻璃样阴影伴或不伴实性结节，则应高度疑似早期BAC，在密切观察的同时一旦发现阴影或实性结节增大，要及时手术切除。
实变型影像学表现与一般肺炎非常相似，表现单发或多发肺大片实变，实变区具有支气管充气征表现者占70％。无肺不张，并很少累及胸膜。由于实变区内富含黏液及脱落的癌细胞，CT值密度较低，CT增强扫描时强化不明显。
弥漫型影像学表现呈广泛性分布的多发粟粒状或微结节阴影，边缘清楚，密度较高，分布不均匀，常以内侧带为密集，并常伴有细网。多有纵隔淋巴结及颈淋巴结肿大。可累及胸膜和心包并引起积液。纤支镜检查诊断BAC阳性率不高，这与BAC起源于远端气道，而纤支镜对中央气道疾病更敏感有关。CT引导下经皮肺穿刺活检更易取得病变组织，阳性率较高。
孤立型BAC首选手术治疗，其术后5年生存率较高。实变型及弥漫型BAC如失去手术机会，可以选择化疗。最近发展起来的分子靶向药物对BAC有较好的疗效，更适用于亚洲不吸烟女性腺癌尤其是肺泡细胞癌。客观缓解率27％，疾病控制率54.1％，1年生存率44％，中位生存期10个月。我科自10多年前开始进行早期肺泡细胞癌研究，至今甄别诊治了100余例早期肺泡细胞癌病人，5年生存率达到100％，并于最近出版了国内第一部该领域的学术专著《肺泡细胞癌》。
LDCT有助早期筛查
BAC作为一种早期肺癌，如何及早发现并予以根治性手术处理仍是临床关注的焦点。近年来，高分辨率低剂量螺旋CT（LDCT）对肺癌筛查的价值引起了人们广泛的兴趣。其放射剂量低（只是普通CT的1／6），对机体损伤小，与普通CT具有相似的敏感性，与常规胸部X线检查相比，明显提高了检出外周肺部非钙化性小结节和早期肺癌的能力。特别是对磨玻璃密度影的检出，对原发性小肺癌的发现具有重要意义，这是常规胸片所不能做到的。LDCT用于肺癌筛查，在一定程度上能检出更小、更早的BAC，同时还能发现肺腺癌的癌前病变——不典型腺瘤样增生。未来，凭借多排螺旋CT的技术优势和软件系统的深入开发，可能会为LDCT筛查肺癌带来新飞跃。
