哈医大附属肿瘤医院结直肠外科主任 王锡山
清扫范围依据1——转移规律
近年来，在直肠癌的手术上，人们越发注重术后的生存质量，强调直肠癌腹会阴联合根治术不再是手术治疗的“金标准”，尤其对直肠癌扩大根治术及侧方淋巴结清扫提出异议。然而直肠癌淋巴结转移是客观存在和不争的事实，并且具有其自身的生物学特性和转移规律。在临床中，不论“保守”还是“根治”都应首先了解肿瘤转移的规律，并依此制定手术方案。
已有的直肠淋巴引流途径的研究证明，直肠存在上方、侧方及下方三个方向的引流途径，这说明直肠癌一旦发生淋巴转移会沿此三方向扩散。我们医院上世纪80年代初相关研究结果表明，直肠癌淋巴转移率为45%，上方1、2、3站转移率分别为44%、14%和10%，侧方淋巴转移率为9%。同时，直肠癌的淋巴结转移与大体病理类型和组织学病理类型有关，即浸润生长类型淋巴转移高于隆起型生长类型，低分化、未分化及黏液腺癌淋巴结转移高于中、高分化腺癌。因此，根据直肠癌淋巴结转移规律和生物学特点来指导手术，有助于避免盲目扩大或缩小手术范围。
清扫范围依据2——局部复发可能性
资料显示，直肠癌根治术后局部复发率高达4%～40%。局部复发一般先于远处转移，约有60%～80%的患者在术后2年内局部复发，绝大多数复发时间在8～22个月内。我院曾对207例复发病例进行研究，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）术后主要为会阴部骶前腔及阴道壁复发；经腹直肠癌根治术（Dixon术）术后主要为吻合口及周围组织复发，淋巴结转移癌的复发占26.6%。
另外，对直肠癌的细胞角蛋白单克隆抗体19、20（CK19、20）微转移的研究显示：在直肠旁的软组织及常规HE染色阴性的淋巴结中，存在着微小癌灶和癌巢，肿瘤的组织学分化不良、侵润溃疡型、肠壁侵润深度大、侵犯肠管全周等直肠癌患者，局部复发危险性增加。分析术后局部复发原因所在，肠管切除不足、原发灶周围组织清除不足、会阴部组织切除不足及淋巴结清扫范围不足，致使残留的微小癌灶成了“漏网之鱼”，术后卷土重来，遂发生种植或复发。
淋巴结扩大清扫具有积极意义
从上面谈到的淋巴结转移规律来看，给予淋巴结扩大清扫，无论是从直肠癌根治术还是减轻肿瘤负荷，尤其有选择性地针对有复发高危因素的病人，具有积极意义。而单纯一味追求缩小手术范围则是不科学的。
前不久，我们对本院直肠癌扩大根治术和一般根治术的大宗病例资料进行了回顾性分析，得出的结论是：扩大根治术的5年、10年生存率分别为68.0%和47.0%，故认为直肠癌扩大根治术“扫荡”了可能发生转移的全部淋巴结，减少了转移淋巴结的残留，这一防患未然的术式，不失为比较理想的手术方式；而侧方清扫的意义在于，约有5%～23%的低位直肠癌病人存在侧方淋巴结转移，即使在常规病理检查认为无侧方转移的病例中，仍会有49%存在隐匿的转移灶。重视侧方淋巴结清扫的扩大根治术，必然能“未雨绸缪”，有效地降低直肠癌术后局部复发率，且能提高5年生存率。
我们的临床体会是，存在第三或第四站淋巴结转移的病人，通过扩大根治术能显著提高5年生存率，亦能保证生活质量。
扩大根治术怎样绕开“雷区”
目前，有学者对直肠癌扩大根治术及侧方淋巴结清扫有不同意见，主要是术后常常影响患者生活质量，其中涉及最多的是排尿困难和性功能障碍。这两种并发症的发生率在直肠癌Miles手术或低位前切除病例中比例较高。究其原因，就是术中损伤了盆腔植物神经和脏器周围软组织。
值得注意的是，尽管这些并发症会严重影响患者术后生活质量，但绝不能因噎废食，而要根据术前、术中对淋巴结转移情况的评价，针对腹膜返折下直肠癌施行选择性扩大根治术，注意保留单侧或双侧盆腔植物神经，就有可能减少此类并发症。
需要指出的是，选择扩大根治术的关键在于对直肠癌临床病理学特征、生物学特点、淋巴转移规律，以及目前医学检查手段的运用和推理。如直肠癌位于腹膜返折以下且属进展期，则行侧方淋巴结清扫的意义很大。若肿瘤侵犯深度达浆膜层或低位直肠癌达深肌层、病人发生淋巴转移几率高。另外术前经PET-CT检查及术中快速病理检查等，均有助于指导手术范围的大小。
（衣晓峰 邱黎 孙理整理）
