广东省人民医院胃肠外科教授 林 锋 李 勇
对于恶性肿瘤病人的营养支持，目前还有一些争议，主要贯穿在恶性肿瘤病人是否需营养支持，如何确定营养支持的对象，营养支持的时限、途径、制剂选择等问题上。
肿瘤患者营养不良发生率高
恶性肿瘤病人常伴有营养不良，晚期病人较多地出现恶病质，这在胃癌、胰腺癌、结肠癌等消化系肿瘤中尤为常见。恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%～80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。
食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％；约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％；约有30％～85％的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80％；大肠癌患者中约为60％发生恶病质。
营养支持的目的不是治疗癌症，而是改善营养不良及恶液质，提高机体对治疗的耐受性。
1993年著名肿瘤专家S.Carter在美国肿瘤年会（ASCO）上指出，由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋巴因子、成分输血和其他支持治疗的发展，使临床医师可以将以往的“常规剂量”提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高。当前无疑是一个十分激动人心的时代，作为临床肿瘤学医生，我们将有可能看到很多肿瘤患者从不能治疗到能够治愈的全过程。
作为综合治疗中重要的组成部分，肠内营养优于肠外营养。碳水化合物热卡不宜过高。促进合成是关键因素之一，也是研究热点。全部癌症病人应进行营养评估。
以提高患者生存率为主旨
营养治疗时所提供的能量与各基质，分为三种情况：
荷瘤状态：营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目标。
肿瘤患者术后早期：机体处于应激状态，其营养治疗应按应激患者的原则施行。
去瘤状态：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按饥饿状态的原则施行。
癌症营养支持应遵循以下原则：癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等因素预期饮食不足超过一周。
营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的病人，无需特殊营养支持。
完全肠外营养支持无益于对化疗和放疗无效的进展期癌症病人。
资料显示，常规的营养支持虽然提供了充足热卡及营养底物，但都不能很好地逆转蛋白分解状态。这一问题如何解决，一直成为临床研究的热点及争论焦点。
消化道肿瘤的基础及临床系列研究，是我科近年来的主要临床研究，其中包括营养支持与肿瘤治疗的相关临床研究和生长激素在肿瘤治疗中的价值研究。在这方面，我们做了一些工作。我们的一项研究，将152位晚期恶性肿瘤患者进行肠内营养和肠外营养的比较，方法是前瞻性随机对照研究，将病人分两组，一组是口服肠内营养，另一组是口服肠内营养+肠外营养。
研究结果表明，添加肠外营养显著提高生存率；肠内+肠外营养治疗显著改善晚期恶性肿瘤患者的营养不良，显著改善营养不良的晚期恶性肿瘤患者的体质指数和生活质量，有助于提高患者的生存率。
选择治疗时机至关重要
目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多已到恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往很难令人满意，相反，还会得出营养治疗无效的结论。因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。
对恶性肿瘤病人进行营养支持固然可改善其营养状况，但同时是否也会促进肿瘤组织的生长发展呢？迄今，营养支持是否会促进人体肿瘤生长仍无定论。实际上，这种争议并未成为临床上对肿瘤病人进行营养支持的障碍。更多的人认识到，若外源性营养供给不足，肿瘤仍从宿主体内获取所需，则危害更大。一般认为，短期的营养支持可改善营养不良而肿瘤不至于明显进展，病人还能更好地耐受手术、放化疗等治疗措施。目前已有前瞻性随机对照的临床研究表明，具有适应证的肿瘤病人可从营养支持中受益。
对营养状况良好的恶性肿瘤病人常规给予营养支持是不必要的，甚至对存在轻度营养不良的病人很多专家学者也认为不可取。一般的，营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题的恶性肿瘤病人。
目前，基于前瞻性临床随机对照的研究结果，欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识，认为对中度或重度营养不良的癌症病人在手术前1～2周实施营养支持可能有益。欧洲指南在该问题上较为积极，认为即使手术延迟也是值得的；美国指南则谨慎地指出，在评估营养支持的益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。对于预期术后7天以上无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及超过10天仍无法通过经口进食满足必需能量60%的患者，应给予术后营养支持。
而对恶性肿瘤病人化疗和放疗时的营养支持更多的是根据医师的临床经验而定。虽然对营养支持与放化疗治疗效果的相关性仍有争议，但比较一致的意见是：对化疗和放疗有明显的治疗反应的恶性肿瘤病人，如果已有明显营养不良则应在放化疗的同时进行营养支持；如在化疗或放疗过程中严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而化疗和放疗又不能中止，或即使中止后在较长时间不能恢复足够饮食者，应给予营养支持。
