中国医科院肿瘤医院骨科主任医师 于胜吉
病例
一月前一位81岁女性患者，因患右肘部恶性纤维组织细胞瘤前来求医。此前，患者在外院做过两次手术，两次复发。她有高血压病史30年余，常年服用降压药，且双下肢静脉曲张40年余，左膝严重骨关节炎30年余。肿瘤专科查体：右肘部背侧可见陈旧性手术疤痕。右肘部背侧、右上臂下段后侧可扪及多个肿物，最大约8.0cm×6.0cm，质地硬，界限不清，活动差，无压痛。整个多发肿物占据范围约12.0cm×8.0cm。
病人80岁高龄，有高血压等多种合并症，手术和麻醉本身存在高风险，右肘部恶性纤维组织细胞瘤外院2次术后复发，肿瘤范围大，且累及部分肱三头肌和皮肤，单纯行肿物切除术，术后很快会复发。如行扩大切除，切除包括肿瘤在内的周围正常皮肤和部分肌肉、肌腱，势必造成术后患侧前臂和手指功能障碍，且切除肿瘤后局部遗留巨大的缺损，必须进行皮瓣修复重建，不但增加手术难度、手术时间，而且高龄病人术中和术后带来的并发症无法预料和避免。经过讨论，我们建议患者行上臂高位截肢或肩关节离断术。可是将建议告知病人和家属后，病人拒绝截肢，甚至表示，要截肢，宁愿死。
高龄虽然是大手术禁区，可尽量尊重病人的选择权利，为患者提供最好的医疗服务，是职责所在。我们最终选择了施行保肢术。为将手术风险降到最低，我们组织了与放疗科、麻醉科、ICU等相关科室联合会诊，大家协调一致，为安全手术保驾护航。为了减少术后肿瘤复发，我们还应用了目前世界最先进的术中放疗技术。
我们首先采取右肘部肿瘤扩大切除术。整块切除肿物和周围正常组织，包括皮肤、皮下组织、深筋膜、部分肱三头肌、肘肌、肱桡肌和部分伸腕、伸指肌。然后对术野用9MeV电子线行术中放疗，剂量1900cGy。最后从右侧腹壁切取胸脐皮瓣，修复重建右肘部的软组织缺损。
这位老人积极配合治疗，忍受住术后的生理反应，并进行康复锻炼。4周后行皮瓣断蒂，皮瓣完全成活，刀口愈合，肢体功能基本恢复正常，手指可以握持，无肿胀现象，最后患者康复出院。
体会
近年来，随着外科学技术、放化疗技术、影像学水平的发展以及人体工程学、材料学的进步，已使保肢手术成为肢体骨和软组织肿瘤治疗的发展趋势。特别是Mobetron术中放疗得以推广后，可以在手术中向瘤床准确定位，并能获得较好生物效应，且对周围正常组织和器官加以保护，有效控制局部肿瘤，进一步提高保肢治疗效果，改善和提高预后。
本位高龄患者手术的成功，除了医生和病人及其家属都需要有足够的勇气来共同承担有可能手术带来的巨大风险外，还要共同面对截肢还是保肢这一让病人左右为难、甚至有时无法取舍的难题。有时医学能讲通的，病人不但不理解反而抗拒，这时就要考虑病人的心理，甚至牵涉到伦理学和人文科学等，只要有充分的准备和各方面的技术条件，在最大限度减少肿瘤的复发和转移的情况下，不仅有可能为病人保留一个完整且有功能的肢体，更重要的是送给病人一片高质量生活的蓝天。
