上海交大附属新华医院普外科主任医师 刘颖斌
合理规范的淋巴结清扫是胃癌根治术成功的关键，而淋巴结清扫的彻底与否很大程度上取决于术者清扫的方法和策略。
近年来以手术为主的胃癌综合治疗模式已得到广泛认可，但外科手术切除仍是治疗胃癌的首要手段。充分切除胃癌原发病灶、合理进行淋巴结清扫和彻底消除肿瘤脱落细胞是胃癌手术过程中强调的基本原则。
整块切除 顺序清扫
胃癌的淋巴转移非常复杂，胃周淋巴结分组分站繁琐。我们医院胃肠外科组，在学科带头人刘颖斌教授的带领下，对胃癌的发生、发展及转移机制进行了深入研究，有针对性地提出了整块切除、顺序清扫的原则。
主要的手术器械是彭淑牖教授发明的彭氏多功能解剖器（PMOD），采用吸刮式手术解剖法基本的刮、吸、切、凝等操作完成手术，术中无需更多地更换手术器械，缩短了手术时间，减少出血量。PMOD配合刮吸手术解剖法的使用，最大的优点就是可以使组织间隙相对变“疏、宽、清晰”。由于它具有瞬间清晰和进入微小间隙的能力，因而非常适合在管道旁操作，可在血管鞘内紧贴血管壁方向轻力推剥分离，以“点”、“线”为单位向深部延伸，提高淋巴结清扫率。
从右到左 从下至上
鉴于淋巴结清扫在胃癌根治术中的重要地位，我们尝试将胃癌淋巴结清扫分为四个步骤。其总体的顺序是“从右到左，从下至上”，进行淋巴结的骨骼化清扫和整块切除。
步骤一 Gerota筋膜和kocher切口:先掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊向左显露右肾静脉，右生殖血管、右输尿管起始部。右肾Gerota筋膜是仰卧位时人体的最低位所在，同时又位于Winslow右侧，是交通小网膜囊和腹膜腔的重要场所。故我们认为切除右肾Gerota筋膜和脂肪囊对于减少胃癌（特别是进展期胃癌）腹膜种植有一定的意义。掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口显露十二指肠、胰头后方及下腔静脉，翻起十二指肠及其包绕的胰头，进一步探查肿瘤有无侵犯上述重要器官，探查13组和16组淋巴结，评价肿瘤的可切除性和手术范围。清扫胰后淋巴结（第13组），松解十二指肠，暴露肠系膜上静动脉根部，以明确肿瘤在此处有无侵犯，进一步了解手术切除范围和难度，同时为进行毕I氏胃肠吻合作准备，也是显露12组淋巴结的一部分和“由右向左”网膜囊切除的起点。
大网膜及横结肠系膜的处理:术者左手持血管钳提起大网膜，助手向下牵拉横结肠，以形成张力。术者右手持POMD，自结肠肝区至脾区，“从右到左，从下至上”地切除大网膜、横结肠系膜前叶以及胰腺被膜至其上缘。
步骤二 小网膜的处理：在胰头上方约2cm处切断十二指肠，自下而上纵行切开肝十二指肠前被膜直至肝脏下缘，在胃右动脉根部切断结扎，然后自上而下清扫肝十二指肠韧带周围的脂肪淋巴组织（第12组），达到肝动脉、门静脉及胆总管骨骼化的目的，继续向下清扫周围的脂肪淋巴组织（第5组）。在小网膜处理的过程中，先结扎胃右动脉的根部，以减少清扫12组淋巴结时误伤胃右动脉的可能性，保证术野清晰。紧贴左肝下缘和尾叶的前方，自门静脉左侧缘到食管裂孔处食道的右侧缘，切开肝胃韧带。再紧贴食道右侧缘向下沿胃小弯方向清扫第1组和第3组淋巴结，其第1组淋巴结廓清的标准我们认为应该是肉眼能见到贲门右侧纵行的肌纤维。
步骤三 腹腔干结构的处理:以肝固有动脉为线索，逐步向腹腔干方向追踪，可显露肝总动脉全程、脾动静脉起始段、胃左动静脉，在根部结扎胃左动静脉，此步骤可清扫8a、8p、7、9、11p组淋巴结。在清扫8组、11p组淋巴结时，常有来自胰腺的滋养血管，使用POMD沿血管壁进行刮扒、推剥，同时可清楚快速电凝出血小血管，减少出血保证术野清晰，同时避免过多的钳夹造成胰腺组织损伤的可能。
步骤四 大弯侧处理:翻起胃，找到腹腔干分出脾动脉的起始处，沿脾动脉干（第11组）向脾门方向依次清扫脂肪淋巴组织。游离胃脾韧带，沿胰尾处向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，并向上直至胃短血管第二分支处或右侧膈肌角。此步骤中有需要根部结扎胃网膜左动静脉，可清扫第10、11d、4sb、4sa、4d、2组淋巴结。
抓住难点 逐一攻克
目前比较一致的观点是，脾或胰脾切除不应作为彻底清扫第10、11组淋巴结附带手术,以保留脾脏和胰腺正常的生理功能，减少术后并发症。而对于可切除的胃上部进展期胃癌（IV期），或肿瘤直接侵犯脾脏、胰腺或脾门有肉眼淋巴结转移者, 则有必要做脾或胰脾切除。保留脾脏的脾门、脾动脉淋巴结清扫一直是胃癌根治术的技术难点之一。若处理不当易引起脾血管损伤，造成脾脏缺血坏死。根据我们的经验，从脾动脉起始根部向脾脏方向进行淋巴清扫，用彭氏多功能解剖器（PMOD）紧贴脾血管壁沿血管鞘间隙刮扒、推剥，从根部结扎离断胃后及胃网膜左血管，如此操作可以安全有效地清除第10、11组淋巴结。
经过以上四个步骤的淋巴结顺序清扫，各主要脏器及血管胆管等，显露无遗，完成胃癌的标准范围的淋巴结廓清，达到胃癌根治术整块切除标本的目的。
胃癌淋巴结清扫的方法和策略可以概括为以下几点:1.要在正确的解剖层次、组织间隙和界面内操作，胆大、细心、耐心，并有助手的默契配合。2.使用多功能手术解剖器（PMOD）和刮吸手术解剖法。3.按照整块切除、顺序清扫的淋巴结清扫方法和策略。4. 应用血管鞘内淋巴结清扫术。
