医学技术的发展已经让很多疾病从不治之症变得有药可医，可即使是现在，人们一提到癌症这两个字，还是会心里一紧；如果有人被查出癌症，全家人都会有大祸临头的感觉。在人们的概念中，癌症是难以早发现的，治疗过程是痛苦的，即使过了一道道治疗关也未必能把肿瘤打败。当然，在各种疾病中癌症目前还是头号杀手，但是随着医学的发展，我们对抗癌症的办法已越来越多了。在今年的世界癌症日之际，我们请肿瘤医生为患者解读与经济发展密切相关的“穷癌”和“富癌”，这些也是目前与中国人关系最为密切的肿瘤，包括经济相对发达地区和经济相对落后地区的高发肿瘤。
穷癌
胃癌 要找专科医生做手术
天津市肿瘤医院胃部肿瘤科科主任 梁 寒
阅读要点：专科与非专科医生手术后的生存率相差一倍，因此，胃癌手术一定找有经验的医生做
流行病学数据显示，全球每年新发生胃癌近100万例，其中近半数在中国。由于缺乏全民普查机制，临床病例中90%为进展期患者。再加上规范化手术未得到推广，因此胃癌的总体治愈率仍徘徊在20%～30%。
在胃癌的诊治上，可以说是广大患者及基层医务工作者认识上的误区造成了我国胃癌高发病率、低治愈率的现状。很多人认为胃癌是中老年人才可能发生的疾病，结果贻误了最佳治疗时机。事实是青年人胃癌并不少见，这是导致临床确诊病例多为进展期患者的主要原因。还有一些患者及家属，在疾病确诊前总是设法回避胃癌的诊断；确诊后又讳疾忌医，有病乱投医。笔者在门诊就接诊过一位患者及家属，确诊胃癌后在附近卫生院进行了手术治疗。问其原因，家属说因为离家近方便。还有相当比例的患者家属，为了对患者隐瞒病情，刻意回避肿瘤专科医院，不让专科医生诊治。
进展期胃癌需要采取以手术为主的综合治疗，强调标准的淋巴结清扫术。在局部进展期胃癌的综合治疗方法中，手术是最重要的，占治疗的比重高达90%。手术质量决定患者的预后。但是，很多患者却认为，胃癌手术没有特别要求，只要有手术条件的医院都可以治疗，或认为知名的大医院胃癌治疗水平肯定高。因此，我国每年新发生的近50万胃癌病例中，只有1/5得到了规范治疗。
胃癌根治性淋巴结清扫是专业技术要求极高的手术。根据上海复旦大学中山医院、广州中山大学一附院及天津医科大学肿瘤医院的数据，即使在这些国内胃癌治疗水平较高的医院，经专科医生和非专科医生手术的胃癌患者，其5年生存率相差也高达15%～30%：专科医生手术的患者5年生存率为40%～60%，非专科医生经治的患者5年生存率仅为20%～30%。这意味着患者花同样的医药费却未获得应有的疗效。一般认为，专科医生应该是每年至少完成50例胃癌手术，而既往3年累计进行胃癌手术至少150例的医疗机构才能获得治疗胃癌的资质。
另外，在胃癌的诊治上，腹腔镜胃癌根治术是近年来临床应用的成熟技术，该技术临床应用初期仅限于早期胃癌的微创治疗。但是根据中国的实际情况，国内几大中心开展了进展期胃癌的腹腔镜手术并取得了满意疗效。患者也应该选择在有经验的医学中心做腹腔镜手术。
食管癌 “微创”不影响手术效果
天津市肿瘤医院食管肿瘤科主任 于振涛
阅读要点： 早期微创手术对医生要求高，但对病人更有利
58岁的张先生，因吃东西时有滞留感，来到天津市肿瘤医院就诊，经过喉镜、CT等相关检查，被确诊为食管癌。医生根据张先生病情相对早期的情况，给予了两个治疗方案：一个是被称作肿瘤治疗之趋势的微创治疗，另一个是传统开胸手术。这下张先生犯了难，像自己这种情况应该选哪种手术方式呢？
其实，在2006年以前还只有一种治疗方式，即传统的开胸手术。食管癌是一种恶性程度很高的肿瘤，全国每年因食管癌死亡的人达20余万。而传统的外科手术一直是治疗早期食管癌的首选方法。传统的外科手术需要切断肋骨，手术创伤大，解剖复杂，难度大，而且对患者的心肺功能影响也较大，术后并发症多，恢复较慢。
由于传统的手术方式给病人的恢复带来了诸多影响，因此食管癌的根治手术方式在近二三十年发生了重大变革。以前的手术方式多为左开胸经膈肌的食管癌切除术，并辅以食管-胃-主动脉弓或左颈吻合。而近年来，越来越多的食管外科医生趋向于选择Ivor-Lewis手术或三野食管癌根治及淋巴结清扫术，即经上腹和右胸（及左颈）入路的食管癌根治术。因为越来越多的医生意识到，食管癌的两野（胸腔和腹腔）和三野（胸腔、腹腔和颈部）淋巴结清扫的重要性，而这些清扫在原来的左开胸手术中是很难做到的。
食管癌手术术式的改变更多的是为了淋巴结的清扫，而对于早期食管癌，微创手术不仅做到了这一点，而且做得更好。微创手术就像医生拿着放大镜做手术，腔镜镜头可以比开放手术中的人眼更接近手术目标的位置，且图像放大了5~10倍。对一个熟练的腔镜手术医生来说，食管癌的胸腹腔淋巴结清扫效果不会比开放手术逊色。这也是进行微创手术的先决条件，即不能因减小创伤而忽视对肿瘤的清扫，甚至在其操作过程中对喉返神经等重要器官的辨识和解剖更为确切，操作更为简单、安全。
尽管目前手术治疗仍是食管癌的首选方法，但传统开胸手术动辄30cm的伤口，对胸廓损伤严重，尤其是手术中需切断胸部的各肌肉层，这些创伤会大大降低患者的免疫力，对患者迅速恢复、提高自身抗击癌细胞的能力都存在一定影响。相比之下，早期食管癌的微创手术不仅在淋巴结清扫上有优势，而且还能给病人带来更多的好处。
肝癌 请多科专家一起订方案
中国医学科学院肿瘤医院腹部外科 吴健雄 余微波
阅读要点：肝癌首选手术治疗，但具体方案应由多科专家评估后再制订
肝癌被称为癌中之王，不仅是因为其恶性程度高、治疗效果差，更重要的是我国肝癌的发病率太高了。全世界每年有70多万新发肝癌病例，我国占一半以上。
我国有庞大的慢性乙肝病毒感染群体，是我国肝癌发病的主要原因。值得注意的是，近年丙肝病毒感染率正不断增高，其对肝细胞的损伤更为隐匿，已逐步成为肝癌发病的另一个重要病因。
对于肝癌，应首选手术治疗，包括肝切除术和肝移植术。手术在目前所有的治疗方法中占据中心地位，甚至可以说，所有的治疗方法都要争取为手术创造条件。因为与未手术者相比，行肝切除手术的患者生存率会大大提高。然而遗憾的是，在我国能够接受手术的肝癌患者仅有20%~30%。
肝移植术是近年来快速发展的新技术。从理论上讲，肝移植既祛除了癌灶、又铲除了发病的土壤，是一种理想的治疗方法。然而，肿瘤是一种全身性疾病，肝移植还要经历供肝、配型、抗排异、术后复发等多个方面的考验，仅适用于部分患者。
对于高危部位肿瘤的手术切除率及安全性仍是目前面临的很大的挑战。高危部位的肿瘤往往邻近肝脏重要管道结构，既往认为是肝脏外科手术的禁忌。我们在长期临床实践中提出了肝区域选择性适时血流阻断的新技术，术中只动态阻断肿瘤区域血流，其他部分的正常肝脏不受影响。这样既能够有效控制出血，保护肝功能，又能减少胃肠道淤血，且术后恢复快，符合快速康复外科新理念。我们应用这种技术，已经为数百名复杂中央型肝癌患者安全实施了肝切除手术，取得了满意效果。
肝癌其他的重要治疗方法还包括经人体血管进入肝脏肿瘤区域的介入治疗、消融治疗、放射治疗、分子靶向治疗及中医药支持治疗等，可缓解症状、延缓肿瘤进展，还可为部分患者赢得手术机会，减少术后复发。但如何把握综合治疗的原则并合理安排各项治疗是一个重要问题。目前强调多学科专家协作组的治疗模式，包括肝胆外科、介入科、放疗科、内科、肝病专科、影像科、病理科、精神科等专家，对每一位高危肝癌患者进行全方位评估及追踪，合理安排综合治疗计划。MDT模式是未来肿瘤治疗的发展方向，是提高肝癌患者治疗效果及生存质量的希望所在。
富癌
肺癌 化疗前要先检测基因
天津市肿瘤医院肺癌诊治中心 王长利 朱建权
阅读要点：化疗个体差异大，要先找出自己敏感的化疗药
肺癌不仅发病率非常高，还非常难治，诊断时60%~70%为进展期或晚期肺癌。
在能够手术的肺癌患者中，手术无疑是最好的选择。而对于那些不适宜手术的肺癌患者而言，以铂类为基础的双药化疗获得的平均中位生存期仅10个月左右，预后较差。而且，这种治疗方案不能让所有患者获益。因此，寻找那些能从化疗中获益的患者，或者说如何能够根据患者肿瘤特点给予针对性化疗，是肺癌治疗的一个重要问题。
关于这个问题，比较重要的两个化疗标志物是胸甘酸合成酶与DNA切除修复交叉互补蛋白1，缩写为ERCC1。其中，胸甘酸合成酶与培美曲塞疗效有关。培美曲塞对非鳞癌患者敏感，最可能的原因就是非鳞癌患者TS表达水平较低。而ERCC1表达与铂类敏感性有关。应依据患者不同的分子表达选择敏感的化疗药物，使化疗方案逐渐走向个体化。因此，在天津市肺癌诊治中心，患者化疗方案的制订，是以标志物的结果与组织学病理的结果为临床依据的，针对性更强。
标准的化疗方案是含铂双药化疗4~6个周期即停止。在不增加副作用的基础上，是否有增加疗效的更好方案呢？近年针对培美曲塞维持治疗的研究也显示了较好的效果，尤其是在非鳞癌患者中。如今，进展期非小细胞肺癌患者经过双药化疗后稳定的病人再给予培美曲塞单药维持化疗，是一个可供选择的治疗方案。
在化疗之外，近年靶向治疗一直是一个炙手可热的话题。由于表皮生长因子受体这个基因突变与靶向治疗有较好的疗效，过去几年中靶向治疗领域最重要的进展就是在各线治疗中均能见到靶向治疗的身影。在晚期有突变的肺癌患者中，靶向治疗可作为首选治疗方案，因为其70%~90%有效，平均中位生存期提高到近30个月。
靶向治疗在基因突变患者中优于化疗，因此基因检测也变得越来越重要。正是由于这个原因，在天津市肺癌诊治中心诊治的患者，不但首先要有明确的病理诊断，在组织量允许的条件下还建议进行基因检测，使每一位患者不至于丧失这样一个有效的治疗手段。而对于手术后患者标本则进行常规检测，用于指导术后患者治疗。
总而言之，近些年肺癌的治疗已逐渐走上了个体化治疗的道路。特别是靶向治疗的出现，使得肿瘤治疗前进行基因分型尤为必要，使治疗更加有针对性，更加个体化，从某种程度上讲是对“因”治疗。
乳腺癌 整形保乳术是新理念
天津市肿瘤医院乳腺一科主任 曹旭晨
阅读要点：整形保乳术安全，创伤小，但要找有整形技术的乳腺外科医生
近年来，乳腺癌的治疗更加人性化、个体化。但目前国内乳腺癌手术仍主要为三大分支，即乳腺癌根治术、保乳手术、乳腺癌根治术后乳房再造。这三种方式各有利弊。
乳腺癌根治术是国内开展最为广泛的手术，这种手术方式需要将患者的患侧乳房全部切除。弊端在于术后失去乳房给患者带来生理上的创伤，使生活质量下降。
保乳手术目前是欧美国家乳腺癌手术的主流，我国也在各大医院相继开展，但手术例数较少。保乳手术的安全性已得到国际上一致肯定，术后生存期及复发率与乳腺癌根治术没有差别。但保乳手术有一定的限制，因手术成功的关键在于切下的肿块周边没有肿瘤组织，即取得阴性切缘。
乳腺癌根治术后乳房再造，是将患侧乳房完全切除后再造一个乳房，目前在国内少数单位开展。再造手术大体上有两种方式：一种是假体植入，另一种需要切取自身其他部位的组织作为供体。植入假体增加术后感染的风险，对术后放疗效果会产生一定影响；自体组织作为供体的再造，需要切取腹直肌、背阔肌或其他组织，创伤大。
整形保乳是最新的手术理念，目前在欧美国家相继开展并取得良好效果，但在我国仍处于萌芽阶段。整形保乳是将整形外科的思路融入保乳手术中，既不是传统的保乳术，也不是乳房再造，不需要把后背或者腹部的肌肉移植到乳房。原本不能保乳或利用传统保乳方法外形不美观的患者，通过整形保乳技术能够同时达到安全切除肿块、保证外形美观的要求，可以对较大肿块及特殊部位的肿块进行保乳。与乳房再造相比，整形保乳手术创伤较小，并发症少，术后恢复快，也无需牺牲身体其他部位的组织。
整形保乳手术的安全性是患者最关心的问题，而整形支持下的保乳技术较传统手术可以容许切除的范围更大，安全性更有保障，术中对切除边缘做标记，不影响术后放疗效果。其次，整形保乳手术与传统保乳术相当，创伤均小于乳腺癌根治术，更小于根治术后乳房再造手术。但需要手术医生接受过整形技术训练，所以有整形保乳意愿的患者应该到经验丰富的医疗单位去做。
整形保乳术是个体化治疗乳腺癌的手术方式，欧美国家的手术例数逐年增加，但目前国内尚未系统开展。我科是最早在国内系统开展此项技术的单位，已成功为近百名乳腺癌患者实施该项手术，在保障安全性的同时，患者对术后乳房外形满意度达95%。
大肠癌 能手术的尽量手术
复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任 蔡三军
阅读要点：手术切除和术后综合治疗，可提高患者的生存率
大肠癌有明显的地域分布差异性。高发区如北美、西欧国家以及澳大利亚、新西兰，低发地区如非洲、亚洲和南美。近年来，我国大肠癌的发病率逐年升高，其发病率已位居恶性肿瘤的第4位，且呈快速上升趋势。
我国大肠癌的发病年龄多在40~60岁，近年来发病特点表现为：发病年龄逐渐提前；结肠癌发病率升高趋势大于直肠癌；肝转移发生率较前明显升高，局部复发率显示下降趋势。我国大肠癌发病率和死亡率增加的原因主要归于环境和饮食，特别是生活方式的改变，如高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食的摄取，超重、肥胖等因素。同时，有肠息肉史、慢性腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道寄生虫病等均是大肠癌易发的危险因素。
同时，遗传性大肠癌在大肠癌体系中占有重要比例，遗传性、高发性、多发性和肿瘤发生的多器官性，对人的健康构成了极大的威胁。临床上依据有无多发性息肉病，可将遗传性大肠癌分为遗传性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)两大类。
对于大肠癌，规范化手术治疗是最重要的。手术方式有全大肠切除+末端回肠造口术、全结肠切除+回肠直肠吻合术、全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）等几种。我们对下段直肠无肿瘤的患者多选择全结肠切除+回肠直肠吻合术，术后随访患者生活质量较高（无造口护理等问题），排便次数平均每日4~5次，通过简单的肛指检查就能监测保留直肠有无新发肿瘤情况。
另外，规范化手术方式、腹腔镜等微创手术、早期癌灶的局部切除，特别是新的化疗药物、生物靶向药物和方案的应用，显著提高了大肠癌病人的手术治疗效果和术后生存率。对于发生远处器官转移的晚期病人，医生也不再束手无策，综合放疗、化疗、介入治疗、内镜、影像、病理诊断等多学科综合治疗模式，能够为病人提供规范、合理、科学、个体化治疗，最大限度地提高了晚期病人的疗效，改善了生活质量，延长了病人寿命。
