哪些食管癌患者 适合做微创手术？ 李志刚 上海市胸科医院 胸外科 副主任医师 Part 1 什么是食管癌微创手术？ 访谈全文 InterView 李志刚大夫：各位好大夫的朋友们大家好，我是上海市胸科医院胸外科副主任、食管癌科主任李志刚，很高兴有机会给大家介绍关于食管癌微创治疗方面的知识，并希望能够为食管癌患者带来益处。 好大夫在线：什么是食管癌微创手术？ 李志刚大夫：食管癌微创手术是相对于传统开放手术而言的一种新的外科手术方式，随着外科技术、设备的改进应运而生。 以前做胸外科手术，尤其是食管外科手术，需要做二、三十公分长的手术切口，用撑开器把肋骨撑开，让医生能直视体内的脏器，来完成这个手术。但这种手术对病人的损伤非常严重，尤其是把肋骨撑开的时候，对胸廓正常的骨性结构破坏比较厉害。病人容易出现术后疼痛、身体不舒适，恢复时间延长等很多问题，同时这些不舒适的感觉可能会增加其它肺部并发症的风险。 现在的微创外科手术不需要撑开肋骨，只在体表做几个很小的切口，每个大概一、两公分长。通过摄像头去观察胸腔内的情况，并在摄像头的引导下，把手术器械从几个小切口伸入到胸腔里，来完成手术。对于病人而言，创伤的程度比以前降低了很多。 好大夫在线：请您讲一下食管癌微创手术的操作过程。 李志刚大夫：食管癌微创手术涵盖两部分。对于极早期的病变，采取内镜下治疗就可以，但这部分病人所占的比例非常少。因为早期食管癌发现的几率非常低，我们现在所说的微创治疗更多是指外科微创手术。 微创手术的操作过程和传统开放手术大体相同。首先进行全身麻醉，然后在患者胸部选择四个穿刺点。第一个是摄像头进入的穿刺点，穿刺完成后将摄像头伸到胸腔里，对胸腔内的状况进行探查。如果没有问题，适合做微创手术，我们会接着穿刺另外三个操作孔，把手术器械伸到胸腔里，完成肿瘤切除。当然这只是手术的一部分，食管癌手术是胸外科手术中最复杂、手术时间最长的一类。主要是因为手术除了要切除肿瘤，还要进行消化道重建，才能最终完成食管癌微创手术的所有过程。 Part 2 消化道重建是咋回事？ 访谈全文 InterView 好大夫在线：什么是消化道重建？ 李志刚大夫：食管是食物进入下消化道（包括胃等器官）的必经通路，把食管切掉以后，肯定要重新把消化道连接起来，这个连接的过程就叫消化道重建。我们用什么把消化道重新连接起来？现在用的比较多的是胃，因为胃本身的容积很大。具体步骤如下：首先，将胃与周围组织剥离，并进行塑形，获得一段延伸性比较好的像管子一样的胃。然后，把管状胃向上提；紧接着，用一定的方法将食管与管状胃重新连接起来（称为“吻合”）。目前连接的方法可以使用吻合器，也可以采用手工缝合，具体方法需要根据患者的情况来决定。 好大夫在线：微创手术做消化道重建会不会更困难？ 李志刚大夫：现在微创食管外科做消化道重建有两种方式：一种是直接在胸腔内吻合，这种方式需要在腔镜辅助下完成，医生也需要经过特殊的技术训练；现在操作技术都很成熟，没太大问题。另外一种方式，是把胃向上提，一直拉到颈部，在颈部做5~8公分的小切口，通过这个小切口在直视下完成食管和胃的吻合；这是在开放状态下完成的吻合，所以技术上没有任何问题。 Part 3 微创手术治疗食管癌，效果如何？ 访谈全文 InterView 好大夫在线：与传统的开胸手术相比，微创手术有哪些优势？ 李志刚大夫：目前国内外关于微创手术与开放手术的对比有很多研究，基本上形成了一些共识：第一、相对于传统开放手术，微创手术能够使患者获得更好、更快的术后恢复效果。第二、它可以减少患者术后出现呼吸功能不全等并发症的几率。呼吸功能不全是由食管癌手术引起的比较严重的不良后果，现在很多研究证实了，微创手术后肺部并发症的几率明显降低。第三、它能改善患者远期的生存质量，包括术后的远期疼痛、身体不适的感觉，都会得到一定的改善。 此外，微创手术很重要的一个优势是切口美观，如果在胸部做一个30公分长的切口，对于整个胸壁结构的破坏还是很厉害的，从形态和外观上来讲都不是特别理想。如果我们只通过四个1公分的切口去完成这个手术，那么病人的整个外观和自身感觉都会好很多。 好大夫在线：微创手术能切干净吗？ 李志刚大夫：这是很多病人都会问的一个问题，微创手术能不能像传统手术一样把该切的部分都切干净？可以很肯定地告诉大家，对于一个技术成熟的外科医生而言，微创手术对肿瘤的切除程度跟开放手术没有太大差别；甚至于对某些特殊部位的切除，比开放手术更具有优势——显露更彻底，切除更干净。 现在的微创手术设备比以前改进很多，都配备高清摄像头，有很好的放大功能。这种条件下,有时候医生观察胸腔时比开放手术还要方便，想看哪个位置就可以看哪个位置，想做哪个区域就可以做哪个区域。医生经过系统的技能培训以后，可以在腔镜下对局部的细节处理得很好、很精细。 对于淋巴结清扫，这也是微创外科探索的一个重点。现在的经验是：在腔镜的辅助下，医生能清楚地观察到局部细节，所以淋巴结的清扫程度和开放手术没有太大差别，可以进行很好的根治性的二野淋巴结清扫。 总之，在手术彻底性方面，微创手术与开放手术没有太大差别。 好大夫在线：是否可以说淋巴结清扫越干净，肿瘤切得越干净？ 李志刚大夫：那是肯定的。我们以前做过很多这样的研究，关于淋巴结清扫和远期预后之间的关系，现在的研究已经证实：淋巴结清扫的个数越多，患者的生存期会越长。这主要是因为淋巴结清扫多了，以后局部肿瘤复发时，发生转移的几率就会明显降低，这样就能提高患者的远期生存时间。日本人也做了很多研究，发现广泛、彻底的淋巴结清扫，患者的远期生存会受益。 当然也有一个平衡问题，过度做淋巴结清扫，有时候可能会给患者带来不良的后果。但是总体上来说，根治性淋巴结清扫给患者带来的益处更多。 好大夫在线：与传统手术相比，做微创手术的患者在生存时间上有区别吗？ 李志刚大夫：食管癌和其它肿瘤一样，复发是影响远期生存最重要的因素。如果出现肿瘤复发，患者往往不太可能获得更长的生存时间。从目前统计的资料来看，微创食管癌手术更多的是给患者带来一些近期的受益，尤其是围手术期的受益。但是对于远期生存来说，目前的结论是：微创手术和开放手术没有差别。 当然，如果围手术期恢复得好，那么患者接受下一步辅助治疗的能力就会提高。从这个角度来讲，将来可能会得出微创手术提高患者远期生存时间的结论。当然这需要将来有更多的数据去支持。 Part 4 哪些患者适合做微创手术？ 访谈全文 InterView 好大夫在线：哪些食管癌患者适合做微创手术？ 李志刚大夫：到底哪些食管癌患者适合做微创治疗？这个问题需要综合考虑。 一、最主要是考虑肿瘤的分期、大小，在腔镜下是否容易操作，是否能够获得彻底的淋巴结清扫。 关于食管癌的分型、分期，我们先说组织细胞学的分型。实际上，每种肿瘤细胞都有特殊的组织归属，在中国超过90%的食管癌都是食管鳞癌（鳞状细胞癌）；另外一种是食管腺癌，在中国的发生率非常低，不到5%。 除了组织细胞学的分型以外，肿瘤还有分期，这是决定肿瘤远期治疗效果的重要指标。老百姓常说早期、中期、晚期，临床上主要采用国际通用的TNM分期。T是指肿瘤本身的分期，N是指淋巴结转移的程度，M是指远处转移。 对于食管癌，T主要是根据肿瘤侵犯的深度来定，分为T1~T4期。 肿瘤侵犯到粘膜层的叫T1a，侵犯到黏膜下层的叫T1b，T1a和T1b加起来就是T1期，这是浅表性的食管癌。肿瘤侵犯超过了黏膜下层到达肌层，就变成T2期。肿瘤突破了肌层到了食管外膜就是T3期。超过了食管外膜，侵犯到了周围的组织和器官，叫做T4期。T4期又分T4a、T4b，其中T4a是指侵犯了周围的一些组织，比如胸膜或者心包等；而T4b是指侵犯了周围的重要器官，比如肿瘤直接侵犯了气管或者主动脉等。 N是指淋巴结的转移情况，根据淋巴结转移的个数来决定N的分期。如果患者出现了1~2个淋巴结转移就是N1，3~6个就是N2，6个以上的就是N3。 M主要是看肿瘤有没有向远处的器官转移，比如肺、肝脏或者浆膜腔。M只分为M1和M0，有转移的就是M1，没有转移就是M0。 最终医生会把TNM三个指标综合到一起，再进行综合性的分期，分为临床I期、II期、IIIa期、IIIb期和IV期。分期越靠后，肿瘤侵犯和扩散程度越高，预后就越差。 中国专家达成的共识是，T2期以内的食管癌都可以通过微创手术获得根治性的效果。但并不是说T3期甚至于T4b的食管癌病人不能做微创手术。 二、还有一个需要考虑的问题是，哪些病人通过微创治疗获益更多？ 根据我们医院的统计，大概有1/4的食管癌患者年龄都超过70岁。对于这些高龄患者，微创手术后恢复效果会更好。另外心肺功能差的患者，微创手术后恢复更佳。 总之，需要根据患者的具体情况来决定能否做食管癌微创手术。目前上海市胸科医院食管癌科，微创手术治疗食管癌的比例占到60%左右。 好大夫在线：微创手术对于肿瘤生长部位和大小有什么具体要求？ 李志刚大夫：微创手术和传统开放手术，对于肿瘤生长部位和大小的要求差别不是特别大。一般，对于胸中下段的食管癌来说，不管是开放手术还是微创手术，都比胸上段食管癌更容易处理。那么胸上段食管癌能做微创手术吗？我们的临床经验是，在肿瘤位置合适的情况下可以做。 对于肿瘤尺寸较大的食管癌，如果医生的技术很熟练，并且在术中采取特殊的暴露措施，包括手术操作顺序的一些调整，也可以顺利完成微创手术。 好大夫在线：淋巴结转移的范围对微创手术有影响吗？ 李志刚大夫：从目前积累的经验来看，实际影响不是特别大。不管是微创还是开放手术，我们都遵循二野淋巴结彻底清扫的标准。 好大夫在线：微创手术对患者的身体条件要求会低一些吗？ 李志刚大夫：我想是这样的。很多高龄患者，他们的肺功能相对比较差。对于这部分患者，我们会优先选择微创手术，病人术后恢复会更好一些。 Part 5 微创手术后，患者多久能康复？ 访谈全文 InterView 好大夫在线：一般微创手术后患者多久能康复？ 李志刚大夫：食管癌患者术后恢复分两个过程。第一个过程是围手术期的恢复，患者顺利通过手术创伤的关口，这个过程一般在两周左右（住院期间）。很多患者术后第一天就能下床正常活动，术后四到五天可以在病区自由走动。 第二个过程是出院后，患者的身体状况，包括消化道功能的恢复，每个患者会有所差别。一般，轻体力劳动的患者，术后三个月左右就可以恢复健康并开始工作。对于一些重体力劳动的患者，恢复正常工作可能需要更长时间。另外，一些患者术后还需要进行辅助治疗，在这期间很难恢复正常的生活和工作，需要等到整个治疗过程结束以后。 好大夫在线：前面提到消化道重建，那么一般手术后多久食管和胃的吻合口能够愈合？ 李志刚大夫：吻合口处的黏膜完全愈合需要两到四周时间。愈合也分三个期：一、炎症坏死期，吻合口处不需要的组织被清理掉；二、增殖反应期，各种胶原纤维、核蛋白重新修复；三、黏膜覆盖恢复期，一般两周左右黏膜可以完全覆盖。 好大夫在线：如何判断吻合口是否愈合良好？患者自己会有感觉吗？ 李志刚大夫：患者自己应该没有什么特别的感觉，除非这个病人出现了术后消化道瘘、吻合口瘘，有局部症状或者全身症状。 好大夫在线：如果出现吻合口瘘会不会导致伤口感染？ 李志刚大夫：如果出现吻合口瘘，消化道里面的分泌物或者细菌会通过瘘口跑到消化道外面，引起局部的积液、渗出，甚至造成感染情况。 好大夫在线：吻合口瘘会导致肿瘤复发吗？ 李志刚大夫：吻合口瘘和复发没有关系，但出现吻合口瘘会影响患者术后的生活舒适度。 好大夫在线：出现吻合口瘘的几率大吗？ 李志刚大夫：消化道瘘是术后常见的并发症，但是随着吻合技术的改进，手术器械的改进，以及术后管理的改进，吻合口瘘的发生率正在不断下降。对于胸内吻合口瘘，我们控制在1%甚至以下。对于颈部吻合口，由于胃上提的位置更高，食管与胃吻合时各方面都比胸内吻合差一点，这种情况出现吻合口瘘的几率会高一些。但是颈部吻合口的创口处于敞开的状态，因此患者恢复会更快。而胸内吻合口瘘容易引起比较严重的胸腔内感染，以及呼吸功能不全等问题。虽然胸内吻合口瘘发生率较低，但是后果更严重。 好大夫在线：如果患者出现吻合口瘘，一般怎样治疗？ 李志刚大夫：如果是颈部吻合口瘘，需要把创口打开，每天换药，充分引流，患者就能恢复。对于胸内吻合口瘘，我们需要重新放置胸管，选择恰当的引流部位；现在还有一些内镜下的特殊引流方式，包括内镜下的内引流等。当然对于严重的吻合口瘘还需要再次手术，进入胸腔清除感染的病灶，再用正常组织把瘘口覆盖。 好大夫在线：除此之外，术后还可能出现哪些并发症？ 李志刚大夫：因为涉及到腹部、胸部以及颈部三个区域的操作，所以食管癌手术后出现并发症的种类相对较多。比如吻合口瘘、呼吸功能不全、乳糜胸等，有的患者还会出现喉返神经麻痹。 食管周围有两根神经，支配声带运动，食管癌的淋巴结转移最容易出现在这两根神经的周围。如果要做彻底的淋巴结清扫，有时候会对这两根神经造成影响，导致患者术后出现声音嘶哑。但是大多数患者声音嘶哑的状况会在三到六个月内恢复，没有什么太大问题。 还有的患者会出现乳糜胸。胸腔内有一根负责回收含有脂肪颗粒的乳糜液的管道，与食管离得很近，在切除癌变的食管时，容易损伤这根管道，导致乳糜液外漏，并积存在胸膜腔内，引起乳糜胸。这种情况发生的几率很低，一般在1%左右。 除此之外，常见的外科并发症比如出血，以及其它一些胃肠道功能的问题（比如排空障碍）等，相比前几种并发症而言比较轻，也比较容易治疗。 Part 6 食管癌术后，定期复查可预防复发 访谈全文 InterView 好大夫在线：食管癌复发与哪些因素有关？ 李志刚大夫：与肿瘤的分期有关系，这就是为什么要强调肿瘤早发现早治疗。 注：一般早期的食管癌治疗效果比较好；肿瘤进展程度越晚，比如III期（IIIA期、IIIB期）以后的患者，发生远期复发的几率越高。 好大夫在线：通常手术后多久容易复发？ 李志刚大夫：食管癌手术后，肿瘤最容易复发的时间是术后一年到两年之间。两年以后复发的几率就会逐年降低，患者超过五年没有复发，我们就认为这些患者获得了临床治愈。 好大夫在线：出现哪些症状提示可能复发了？ 李志刚大夫：食管癌患者手术后，需要定期复查，通过复查可以检测到一些潜在的转移灶。 通常复发比较厉害的患者会有一些特殊的表现。如果颈部出现淋巴结转移（复发），患者能够触摸到颈部皮下硬的结节或者包块。如果复发的病灶侵犯了气管或者周围的一些消化道器官，患者可能会出现咳嗽、咯血、吞咽困难等症状。根据病灶复发的部位会产生不同的症状。 好大夫在线：术后多长时间需要复查复诊？ 李志刚大夫：食管癌术后有一个比较规律的复诊周期。一般是手术后第一个月、第三个月、第六个月、一年，然后每年复查一次，连续复查五年以后（达到了临床治愈）就可以适当延长复查的间隔时间。但是，我建议患者在术后十年内，每年或者每两年都要做一次定期复查。 好大夫在线：需要复查哪些项目？ 李志刚大夫：包括胸部的增强CT、腹部的增强CT、颈部的B超或CT等，这些都是比较容易复发的区域。同时，食管癌患者术后每年需要做一次上消化道内镜的检查，主要观察吻合口的状况、远端上消化道病变的情况等。除此之外，有时候还需要检查患者的营养情况。另外，有特殊临床表现的患者还需要做特殊的检查，比如患者出现了某一个区域的骨头疼痛，就需要进行骨扫描；患者出现头痛，就需要做头颅的核磁共振检查；还有一些患者出现咳嗽、胸闷、胸痛甚至咯血，就需要做一些针对肺部的检查，预防出现肺部转移病灶。根据患者具体的情况，可能还需要做一些其它的检查。 好大夫在线：为防止复发，患者平时需要注意哪些问题？ 李志刚大夫：对于大多数患者来说，经过正规的治疗，在所有疗程结束以后没有复发迹象，一般就不需要额外治疗了。目前很多肿瘤患者的治疗都是过度的，这会增加患者经济和心理上的负担。我们希望患者经过正规治疗后，应该尽快恢复到正常的生活状态，真正达到临床治愈的效果。 Part 7 食管癌患者就诊指南 访谈全文 InterView 好大夫在线：患者想去贵院做食管癌微创手术，应该怎样预约？ 李志刚大夫：我们有一些特殊的食管癌就医措施，可以通过网上预约、电话预约或者门诊预约转诊。对于外地的食管癌患者，我院还有一些特殊的优惠政策，比如提前预约转诊、优先住院、优先手术，以减轻家人的经济负担。患者来到我们医院不用太担心挂号、住院等带来的麻烦，我们医院有很完善的服务措施。 好大夫在线：评估患者能否做微创手术需要做哪些检查？ 李志刚大夫：需要做上消化道内镜检查，评估肿瘤的状况；如果没有病理诊断，还需要做组织病理学活检；同时需要做腹部增强CT、胸部增强CT、颈部的B超等；对于高龄患者，还需评估心肺功能。大概四天到七天可以完成所有检查。 好大夫在线：如果患者在当地就诊过，需要带齐哪些资料？ 李志刚大夫：尽量把所有关于本疾病的诊断资料都带过来，便于我们了解患者以前的病情，而且有的检查可能不用重新做。 注：如果患者在当地医院做过胃镜，取过组织病理学活检；请务必从当地医院把组织切片借出来，带到我们医院进行组织病理学的重新诊断。 好大夫在线：如果患者适合做微创手术，一般多久能安排手术？ 李志刚大夫：患者来到我们医院以后先进行登记，然后开始做术前检查，所有的评估结束以后就可以马上开始手术。 好大夫在线：一般手术需要多长时间？ 李志刚大夫：微创食管癌真正的手术时间一般在三个小时到四个小时之间。 好大夫在线：术后需要住院多久？ 李志刚大夫：如果术后没有什么特殊的并发症，一般住院时间为10～12天。 好大夫在线：患者需要准备多少费用？ 李志刚大夫：食管癌微创手术费用在七万元左右。 好大夫在线：最后请您总结一下对食管癌患者和家属的建议。 李志刚大夫：食管癌是一种恶性程度比较高的肿瘤，在消化道肿瘤中排名是非常靠前的，中国男性的所有致死性肿瘤里，食管癌排到第四位，这是一种非常严重的疾病。一旦诊断为食管癌，建议患者到正规的医院进行治疗。 食管癌微创手术是近年来兴起的一种新的外科技术，微创手术能够改善患者术后的生活质量，使患者获得更好、更快的康复。但并不是说，传统的开放手术已经不用了，对于一些特殊的患者，尤其是病情更复杂的患者，还需要传统的开放手术治疗。所以我们要根据每个患者的实际情况来选择最终的治疗方式。 上海市胸科医院是国内第一家专门治疗胸部疾病的专科医院，目前开展的胸外科手术例数在全国乃至全世界都是最多的。我们有很长的食管癌治疗历史和丰富的经验，有很好的护理团队，患者会获得很好的治疗效果。除此之外，我们医院还建立了专门的食管外科，对于一些食管的良性疾病、恶性疾病以及少见的疑难复杂疾病等我们都有很丰富的治疗经验，并且患者对于治疗后的效果也非常满意。
