微小肺癌“侦缉档案” □特约记者 宋琼芳□ 左右两片静谧“水域”，星星点点的“水草”漂浮摇曳，鬼鬼祟祟的“漂浮物”出现在眼前—— “左肺上下各1个，右肺上叶5个！”复旦大学附属华东医院，上海市首个以专家姓名命名的诊室——张国桢疑难CT读片暨肺部微小结节诊疗中心里，张国桢教授和他的学生李铭博士、华东医院胸外科主任吕帆真、放疗科主任郑向鹏又凑在一起。在他们眼前的，是55岁患者老方的CT图像。 “偷油贼”，哪里逃 单位体检，“两肺多发结节”的检查结果让老方愁眉苦脸。捧着片子，他求助于全国著名影像诊断专家张国桢。10年间为16万名患者阅读50万张CT片的他，对于临床上最为常见的一种磨玻璃结节格外敏感。 顾名思义，磨玻璃结节就是有着磨砂玻璃的外形，可见于肺部炎症、肺损伤、肺间质纤维化及肿瘤等多种疾病的病变。按照国际肺癌诊疗常规，小于1厘米的肺部结节无需处理，密切随访即可。但张国桢在临床中发现不少患者第一次检查没什么异样，但结节发展迅速，再次随访时就露出“狰狞面目”——不是炎症，不是损伤，是肿瘤！ 如何才能在肿瘤“羽翼未丰”时及早将其揪出？张国桢不断思索对磨玻璃结节明确鉴别的方法，在一次次增强扫描时，他看着磨玻璃结节在高分辨CT上呈模糊的致密影而其中仍能见肺血管结构，忽然想到：再小的结节只要出现微血管，就可能有营养供应，就可以鉴别性质。就这样，他与团队探索出“肿瘤微血管CT成像征”。 “肿瘤一开始没有血管，只能寄生在肺部组织的血管上吸取养分，后来长出自己的血管，进一步从外界获取养分。”李铭形象比喻，“好比偷油贼，一开始蹲在路边偷人家车上的油，后来越来越猖狂，自己搭根管子到油库把油抽出来。” 怎么找出这个“偷油贼”？只有一个办法：通过增强CT，仔细观察和寻找。“‘偷油贼’不仅偷油，还想把‘油库’往自己这边拉扯，我们通过血管生长情况来判断拉‘管子’的是不是‘偷油贼’。另外，CT造影剂使用的碘对比剂进入血管后，只要有血液供应的地方，就有CT值增高的反应。”李铭解释说。 这使得1厘米以下的肺癌（包括0期的原位癌与1a期的微浸润癌）得以早发现、早诊断、早治疗。“我们发现的最小肺癌只有4毫米。0期肺癌在术后大多无需放化疗，患者5年生存率接近100%。”张国桢说。 给老方会诊的结果出来了：两肺多发微小磨玻璃结节，最大结节直径约6毫米，其中右肺上叶5枚，左肺上叶及下叶各1枚；考虑左肺2枚处于原位腺癌向微浸润腺癌发展过程中，右肺上叶最大1枚为微浸润腺癌，其余4枚病灶处于良性阶段。 巧妙的“犯罪现场还原” 按照常规，读片认定为有肿瘤的患者，接受手术后取出病灶，然后病理切片找出癌细胞。但到了张国桢这里，事情棘手起来——肿瘤太早期了，病灶太小了，病理切片找不到癌细胞，怎么跟患者交代？ “带病灶的组织，本来在肺部，那里有气体，所以是立体的，相对比较容易发现。但切除以后，组织内的气体排出了，立马变得软趴趴，而且那么小的结节，稍微碰一碰，组织就可能被破坏，怎么找？”李铭说，“老师继续想办法，说能不能把病灶组织的形态恢复到之前的模样？”一语惊醒梦中人，他们决定“还原犯罪现场”。里面没有气体？那就充气呗。“肺标本再充气下CT导向穿刺定位”法就这样发明了。 “我们用细针对切除的组织充气，然后进行穿刺定位，将标本放大，再根据三维成像处理图像，这样一来，病理曾经取不到的病灶终于现形，病理科获取标本的准确率几乎达100%。”李铭说。 就这样，张国桢领衔团队创新提出针对肺部微小结节的“四大法宝”：抓早（0期肺癌）、抓小（5毫米~9毫米微小癌）、抓准（术前精准定性、定位）、抓好（术后胸外科、影像科、病理科协作保证病理取材准确）。 在这个过程中，可以看到穿刺定位的两根“针”不能少：手术前，先用胸外科活检穿刺用的长针进行病灶定位，最大程度上减少正常组织的切除；手术切除后，再用影像科增强造影用的留置针头，即注射的短针进行穿刺定位。 近两年，张国桢团队先后在《国际放射肿瘤生物、物理杂志》《欧洲放射学杂志》等发表SCI论文8篇，研究成果在相关领域处于领先地位。 近乎完美的“法网” 10年前，华东医院院长俞卓伟看准早期肺癌诊治方向，汇集影像、外科和放疗等科室专家，成立张国桢疑难CT读片暨肺部微小结节诊疗中心。张国桢打过一个比方：他和李铭负责影像诊断，就像检察院，“侦查”并鉴别可疑病灶；吕帆真带领的胸外科像公安局，抓住肿瘤这一“犯罪分子”；病理科像法院，负责对术中取下组织进行病理分析，判断其性质。三方紧密交织成一张近乎完美的“法网”，10年来，每周2天会诊，每次会诊20个病例。仅去年，该中心确诊早期（0期、微浸润期）肺癌400余例，诊断准确性高达95%。 以老方为例，专家们讨论后认为：肺内病灶较多且不在一叶肺内，为保存尽可能多的肺组织，除右肺上叶多发病灶需整叶切除外，只在左肺上叶及下叶局部切除病灶，通过一次麻醉及手术解决整体问题。 手术当天，老方先接受针对左肺2枚病灶的定位，将左肺2枚病灶切除，送CT室进行标本再充气下细针穿刺定位，送去病理诊断；随后右肺上叶切除，如法炮制，对5枚病灶进行准确定位。术后病理诊断为：右肺5枚病灶中，1枚为微浸润腺癌，2枚为原位腺癌，2枚为非典型腺瘤样增生；左肺上叶及下叶病灶均为微浸润腺癌—— 一切符合之前的判断。
