О15%～42.7%的成人和10%～23%的青少年存在不同程度的睡眠障碍 О睡眠疾病与躯体、精神功能紊乱及多种疾病发病等有密切联系，牵涉多达十几个学科 О睡眠呼吸障碍性疾病（简称睡眠呼吸障碍），占睡眠疾病的38％以上 О睡眠呼吸疾病常伴发高血压、冠心病、糖尿病和脑卒中等多种慢性疾病 睡眠呼吸疾病与慢性疾病的关系 哪些因素相互作用引起慢病发生？除肥胖、缺乏运动、吸烟、过量饮酒、精神紧张等因素外，还有一种因素没有引起人们的重视，即睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。 从右下图中可以看出，睡眠期间的呼吸暂停和通气不足可能作为一种“源头性疾病”，通过一系列病理生理机制导致代谢紊乱，引起高血压、冠心病、糖尿病和脑卒中等。 OSAHS与高血压、冠心病 美国斯坦福大学睡眠研究中心曾回顾分析了398名OSAHS患者，发现有56.6％合并有高血压，16.7％合并有冠心病，8.1％有心肌梗死病史，7.1％曾出现中风。随访四年，轻、中、重度OSAHS患者患高血压的平均风险比值比分别为1.42、2.03和2.89；而在高血压病患者中30％患有OSAHS。临床研究发现，许多不明原因的高血压、肺动脉高压和糖耐量异常和OSAHS相关，治疗OSAHS后，这些疾病也随之缓解和痊愈。 OSAHS与糖尿病 美国耶鲁大学医学院研究人员在美国胸腔协会2007年度国际会议上报告说，OSAHS患者患2型糖尿病的危险性会大大增加。 研究人员还发现，睡眠呼吸暂停程度越严重，得糖尿病的危险性越大。虽然目前尚不清楚睡眠呼吸暂停与糖尿病之间具体的诱发机理，但初步分析认为，睡眠呼吸暂停可能触发了人体内一系列反应，包括皮质醇激素水平升高等。另外睡眠呼吸暂停导致的体内低氧水平可能也是诱发糖尿病的重要因素。 OSAHS与脑卒中 习惯性打鼾者脑梗塞发病率比无习惯性打鼾者高3～10倍。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者因脑动脉硬化、血液黏度和红细胞比容增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易在夜间发生缺血性卒中。患者也可因夜间睡眠浅、觉醒次数增多、睡眠片断和夜间休息不好，容易使血压和颅内压增高而发生出血性卒中。 国内学者发现，睡眠呼吸暂停低通气对脑血管病危险性的影响大于吸烟和心脏病，小于高血压，是脑血管病不可忽视的危险因素。脑血管病患者大多有习惯性打鼾史，支持睡眠呼吸暂停低通气是脑血管病的危险因素之说，并认为，脑血管病患者的脑干动脉硬化影响了脑干呼吸中枢和疑核等部位的供血，引起咽喉肌肉张力减低，诱发或加重睡眠呼吸紊乱，而睡眠呼吸紊乱反过来又可加重患者的血压和血液动力学改变，低氧血症及高碳酸血症可导致脑水肿，影响脑血流循环，导致颅内压增高，从而形成恶性循环。 学会排查OSAHS合并慢病患者 OSAHS患者到综合医院或者专科医院就诊时，是因为出现鼻塞、咽部不适、胸闷甚至心血管异常等临床表现，因此患者会首诊于耳鼻喉科、呼吸科、心血管科等不同科室，当追根溯源时发现患者有严重的睡眠时上呼吸道阻塞或者通气不足，经过多导睡眠监测才发现有不同程度的睡眠呼吸暂停和低通气，进而得到规范的治疗。 随着我国医疗卫生体制改革的推进，今后将会有越来越多的OS－AHS患者以及慢性疾病患者到社区医院就诊，因此社区医生如何从发现上呼吸道阻塞开始，关注患者的慢性疾病；同时又从诊断慢性疾病入手，考虑到上呼吸道阻塞可能是导致一些患者慢性疾病治疗不理想的重要原因。这种双向的思维方式对于社区医生提高诊治OSAHS和慢性疾病的水平有非常大的帮助。 一级预防控制危险因素 某城市一项对睡眠呼吸暂停综合征患者健康需求的调查发现仅4.7％的患者认识该疾病，确诊患者仅有17.9％是因看到科普宣传或自觉症状过重自发到医院就诊。对睡眠疾病和慢性疾病的认识严重不足使不少患者就诊时病情已经发展到重度。因此专科医院、综合医院以及社区医院的医生都要重视对社区居民和患者的OSAHS和慢性疾病的防治知识的普及宣传，把战线前移到预防疾病发生的最前沿。 社区医生要帮助居民控制危险因素：主要包括合理膳食、控制体重、适量运动、戒烟酒等。国外一项纵向随访研究发现同一人群（成人）OSAHS的患病率4年后增加了48％，究其原因体重增加是重要原因。吸烟是心脑血管疾病的主要危险因素，吸烟者发生卒中的危险是不吸烟者的2～3.5倍，冠心病发病率较不吸烟者高3.5倍，病死率增高6倍，有研究显示，戒烟1年可使冠心病危险降低50％。酒精可降低呼吸中枢的敏感性，饮酒可增加夜间呼吸暂停的发生，对于重度睡眠呼吸暂停患者，甚至可以因病情加重直接猝死。 早期识别不漏可疑患者 社区医院虽然没有诸如多导睡眠监测仪、冠脉造影以及CT、磁共振等专业和大型医疗设备，无法给患者提供客观检测手段，但是通过详细询问病史和家族史、认真查体等最基本的方式一样能够早期发现可疑患者，及时转诊到专科和综合医院就诊。要做到这一点，就要求社区医生及时更新医学知识，关注医学进展。 作为社区医生，了解OSAHS的检查方法，知道其常见症状，推荐病人正确就医，并能够看懂检查结果就可以了。引导病人进行规范治疗是社区医生的责任。 长期随访监测观察疗效 当患者接受专科的综合诊断和治疗方案后，长期的疗效观察和随访主要在社区完成，这期间社区医生的作用尤其突出。社区医生应采取以下三步：一是及时将患者病历录入社区居民健康档案。二是督促患者坚持规范治疗。三是通过定期体检帮助患者观察治疗效果，必要时到专科医院接受评估和修改治疗方案。 严重危害人群健康 OSAHS有可能对患者的生命造成严重威胁，夜间严重低血氧可直接使OSAHS患者转入脑水肿和脑死亡。除此之外，由于上述多种慢性病的患病率增加，大大增加了患者的远期死亡率。 部分交通事故与OSAHS有关 除了威胁生命外，患者还可出现性格改变，激动易怒，恐惧感，失眠、噩梦，睡眠时动作异常，阳痿、性欲减退等。睡眠呼吸障碍患儿可有睡眠惊醒、梦游、夜间盗汗、遗尿、白天行为异常、嗜睡、食欲差、生长异常和反复上呼吸道感染等症状，机能、情感、认知和社会能力发展的每个方面均受影响。睡眠呼吸障碍引起的病理性嗜睡还增加了生产和交通事故的发生几率，患者与对照5年内发生交通事故的平均风险比值比为7.3:1，美国2000年有80万名司机发生的交通事故与OSAHS有关，经济损失约为159亿美元。2004年美国在睡眠疾病诊治方面直接和间接花费就高达34亿美元。 医生患者对OSAHS认识不足 由于认识上的误区，睡眠呼吸疾病并未引起患者的足够重视，有些医生也认识不足，目前的一些流行病学研究表明，我国城市社区中的患病情况不容乐观。 中老年人群OSAHS的患病率为2％～22.0％。北京同仁医院对北京城区社区40岁以上女性的流行病学调查显示，41.1％者达到OSAHS实验室诊断标准。说明打鼾及睡眠呼吸障碍在我国社区人群、特别是中老年人群中有较高的发病率。我国儿童睡眠障碍的总发病率为27.11％，其中频繁打鼾5.7％，睡眠呼吸暂停占0.4％～3％，国际上儿童患病率报道为2％～8％。 可见，睡眠呼吸疾病已经成为严重威胁社区居民健康的重要因素。 8大病因和7个易患因素 1.常见病因 （1）遗传因素包括先天发育异常、家族性遗传、种族差异和性别差异。OSAHS患者的一级亲属患病率是对照组的2.9～4倍；同卵双胞胎共同出现习惯性打鼾、嗜睡等症状的几率显著高于异卵双胞胎，估计38％～54％的发病倾向可由遗传因素解释。作为多基因遗传病，遗传因素通过影响上气道结构和神经－肌张力调控等中间因素导致个体发病。 （2）上气道解剖异常是患病的最主要危险因素，具体表现为以下几方面：①鼻部疾病：鼻息肉、鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎或上呼吸道感染引起的黏膜充血。②软腭低垂、悬雍垂增粗、增长。③扁桃体及腺样体增生肥大。4咽喉部软组织肥厚，脂肪沉积。⑤舌体肥厚，舌根后坠。⑥下颌后缩，小颌畸形。⑦咽喉部肿瘤等占位病变，如淋巴瘤、喉癌。 （3）内分泌系统疾病肥胖症、甲状腺功能减退、肢端肥大症、多囊卵巢综合征、肾上腺皮质增生、脑垂体机能减退等。 （4）肌肉骨骼疾病①小儿麻痹后遗症。②肌肉萎缩。③脊髓侧索硬化症。5脊柱变形。 （5）呼吸系统疾病慢性支气管炎、肺气肿。 （6）自主神经功能不全（自主神经系统病变）。 （7）中枢神经系统疾病①脑梗塞。②颅外伤。③脑干脑炎后遗症。5脑干肿瘤。 （8）心血管系统疾病冠心病、心肌病、高血压病、急性或慢性心功能不全。 2.易患因素 （1）体重增加。（2）老年。（3）上呼吸道感染。（4）慢性或急性心功能不全。（5）仰卧位睡眠。（6）饮酒。（7）服用安眠药。 睡前饮酒或服用安眠药可以诱发睡眠呼吸暂停，延长呼吸暂停时间，对肥胖者及老年人的呼吸抑制作用尤其明显。 2步骤教患者正确诊治 问：如何早期识别OSAHS患者？ 答：主要有两个步骤。 OSAHS的常见临床表现如下： 成人症状 ■睡眠时打鼾、张口呼吸、呼吸暂停 ■工作能力下降，学习成绩差 ■白天犯困、精神萎靡 ■恐惧感，失眠、多梦，做噩梦 ■记忆力下降 ■睡眠时动作异常，频繁肢体抽动 ■夜尿增多及夜间遗尿 ■反酸、嗳气 ■阳痿、性欲减退 儿童症状 ■睡眠时打鼾、张口呼吸、呼吸暂停 ■睡眠惊醒、梦游 ■夜间盗汗、遗尿 ■白天行为异常 ■晨起不易被唤醒、晨起头疼 ■爱瞌睡、食欲差、生长异常 ■反复上呼吸道感染 第一步通过询问患者上述典型的临床表现可以初步判断患者可能是OSAHS患者。第二步建议患者到耳鼻喉科或者呼吸科接受多导睡眠监测，目前仍以多导睡眠图（PSG）作为诊断OSAHS的“金标准”，评估患者的呼吸暂停低通气次数、睡眠结构以及睡眠期间低血氧程度，确定疾病的严重程度。 问：OSAHS的规范治疗包括哪些方面？ 答：1.持续气道正压通气（CPAP）是在有足够自主呼吸条件下，在整个呼吸周期中对气道施加一定的正压，CPAP不仅可明显降低患者呼吸功，还能起到防止气道萎陷、增加功能残气量、改善肺顺应性及扩张上气道等功能。 2.舌固定器、下颌前移器：一般适用于鼾症和轻、中度OSAHS人群，个别重度OS－AHS不能耐受CPAP者也可试用。 3.手术治疗：针对睡眠呼吸障碍患者的上气道结构异常，采用上气道重建手术恢复其正常结构，改善通气功能从而恢复患者生理睡眠。手术方式有鼻部手术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或改良术H－UPPP、下颌骨前徙术、舌骨悬吊术、舌成形术和传统的气管切开术等。 4.其他内科治疗：对于伴发的慢性疾病需要心血管科、消化内科、内分泌科以及神经科等内科的综合治疗。 OSAHS防治3误区 问：OSAHS有哪些常见误区？ 答：误区主要表现在以下三方面： 1.打呼噜不是病 答：轻微的打鼾如果不伴有上呼吸道狭窄或者呼吸暂停，没有引起睡眠时血氧下降，不会对人体健康造成影响。当鼾声明显，伴有通气不足甚至呼吸暂停，并且长期存在，就会对健康造成严重影响，一定要接受正规的检查和治疗。 2.药物能有效治疗OSAHS 答：经常会见到一些虚假宣传，声称能够通过药物或某些特殊仪器治疗打鼾，实际上OSAHS都是因为各种解剖以及神经因素导致睡眠时上呼吸道塌陷或阻塞，目前想通过药物来有效缓解尚有一定困难。OSAHS强调综合治疗，在内科保守治疗无效的情况下，对上呼吸道有明显结构异常的患者，可以通过手术调整结构，达到改善通气功能、有效缓解症状的目的。 3.儿童不会患OSAHS 答：儿童也有OSAHS，严重影响生长发育。最常见的病因是腺样体、扁桃体肥大，此外，颅面发育异常、肥胖、鼻腔阻塞、神经肌肉调节功能异常等也是重要原因。主要临床症状包括睡眠打鼾、张口呼吸、呼吸暂停以及睡眠和白天行为异常等。 综合防治6互动 问：社区医生如何与大医院的医生形成互动？ 答：社区居民、社区医生（医院）和专科医生（医院）之间的良好互动对于OSAHS和慢病的综合治疗至关重要。 第一是大医院与社区卫生服务机构的互动。既发挥大医院的综合技术人才优势，又充分调动社区医院面向社区人群服务便捷的优势。 第二是全科医生与专科医生的互动。社区全科医生遇到疑难险重的病人缺乏处理经验和技术时，应当及时转往大医院求治专科医生，大医院的专科医生也要定期有组织地给社区全科医生讲解专科疾病诊疗进展方面的知识和技能，既可以现场讲授，也可以采用计算机网络教学方式。 第三是社区医院与专科医院信息的互动。通过互联网及时传递患者病情的各种信息以及社区人群健康状况和生活习惯的信息。 第四是医务人员与社区居民的互动。通过健康教育讲座和宣传活动以及网络咨询问答等方式，促进医务人员和患者的沟通交流。 第五是各种资源的互动。调动各种硬件和软件资源，实现资源共享，为社区慢性疾病的防治工作创造条件。 第六是教学与科研的互动。通过教学普及慢性疾病的防治知识，通过科研工作调查社区慢性疾病的患病率等流行情况，探索发病机制和新的治疗方法，再通过教学普及科研中获得的科学结论。 （本版稿件由王向东李彦如整理） 专家特长 韩德民，首都医科大学附属北京同仁医院院长、北京市耳鼻咽喉科研究所所长，北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。中华医学会耳鼻咽喉科学分会主任委员、中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会会长、世界华人耳鼻咽喉头颈外科学会理事会理事长。我国鼻内镜外科技术主要创始人和倡导者；针对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，建立了安全有效的韩式悬雍垂腭咽成形术术式；成功开展我国首例儿童人工耳蜗植入手术。他所领导的耳鼻咽喉头颈外科为教育部重点学科，相关研究成果先后两次获得国家科学技术进步二等奖。 本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
