中华医学会消化病学分会主任委员 中国工程院院士 樊代明
随着医学科学的整体发展，消化系统疾病的病因、发病机制、诊断治疗乃至预防，在过去一百年里取得了显著进展或成就。然而，深奥的生命科学与有限的人类认识之间还存在明显的鸿沟，消化病学中大量棘手的问题还使我们费解而迷茫，而认识和解决这些难题恰恰又是消化病学未来发展的出路。
交界处交出的问题
凡称“交界处”者，常为多事之地。那里成分混杂、热闹喧嚣。国与国的交界处、城乡交界处、水陆交界处……古今中外无不如此。人体消化道的多个交界处，也常为病变作乱之地。胃与十二指肠的交界处是消化性溃疡的好发部位；回肠与结肠的交界处，即回盲部，是结核、肿瘤和克罗恩病争相发生的地方；胃与食管的交界处是Barrett食管和食管腺癌多发之处。
Barrett食管的本质是食管远端的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代。近年来我国发现的病例越来越多，而且食管腺癌的发生频率也在上升。目前认为是国人生活习惯的改变或工作压力的增大，致使胃十二指肠内容物反流，导致胃黏膜生长上移的结果。事实上这只是一种现象的描述及猜测，其本质还不清楚。本人认为可能是该处组织受到频繁损伤后，干细胞的修复和分化出现异常所致。
感必染与感而不染
影响人类的肝炎病毒已分多种类型，而目前危害最大的是B型和C型肝炎病毒。就以乙肝病毒感染为例，据粗略统计，国人目前携带者高达10％～15％。每年由慢性乙型肝炎患者发生肝硬化者约2％，发生原发性肝癌者约1％。因此，乙型肝炎慢性化机制的研究一直受学术界的关注。但哪些是肯定因素尚难确定。因为即使是相同的病毒分离株在感染不同宿主时，其临床表现和转归会有很大差异。更为奇怪的是，有一部分完全可以不发病，这些现象可能与遗传易感性有关。近期的研究提示，人类白细胞抗原、细胞因子等与HBV感染结局有关。但是对于肝炎病毒的根本来源、本质及致病方式、慢性化机制、致癌原理包括应用抗病毒药治疗后远期结局如何等，目前所知甚少。只有解决了这些问题，才能从根本上解决肝炎的问题。
遗憾的是目前对于肝炎研究的绝大多数结果都来自于患者，只是探索“感必染”的问题，假如我们换位思考把关注点放到健康携带者上去，探索“感而不染”的原理，也许我们能够从中获得突破。
真是冰箱惹的祸？
炎症性肠病主要指克罗恩病和溃疡性结肠炎两种疾病。国人中近年来发生人数迅速增加，其原因尚不清楚。几年前，英国《柳叶刀》有文报道，国外炎性肠病的发生和发展正好和当地冰箱的发明和发展有关，推测炎性肠病是人吃了冰箱里能在低温下保存、繁殖、生长的细菌后引起的疾病。因为是外国人的报道，又是发表在影响因子那么高的杂志上，且不仅一个国家是那样，真是不可不信。但同吃一个冰箱食物的人未必都得病啊？于是国外又搞了个遗传因素分析，发现数个基因的密码变异的人免疫力低下容易患病，遗憾的是日本、香港和大陆的病人压根就没有这种改变。看来，事实并非完全如此。其中包括动物实验的结果也是这样，可见在老鼠身上发现的阳光未必都能给人类带来温暖。但是，在炎性肠病的发病机理中有两个事实不容否定，一是没有细菌肯定不会得炎性肠病，二是有细菌的不一定都得炎性肠病。说明发病与某类细菌与某些易感人群的结合有关，时下最重要的是要从肠道中成千上万种细菌中找出那些致病菌来，要从人体成千上万个基因中找出那些易感基因来，看来光在冰箱上下工夫划不上圆满的句号。
牵一发而动全局
最近20年的改革开放使物质生活得到明显丰富，人们不仅吃饱了，而且吃好了，但太饱太好也带来不少问题。在临床实践中，最近几年重症胰腺炎的发病率急骤升高，它在多数医院的死亡率高达70％以上。住ICU、花百万元但最后人财两空的情况已不是偶然事件。在重症胰腺炎的发病中，其实局部的炎症、渗出坏死的面积程度是有限的，关键是这种炎症的有关效应对全身危害性的放大，局部的炎症可以引起全身严重的损害，乃至心、肺、肾、脾、脑、肠、循环系统等多脏器的衰竭，最后导致死亡。即常说的牵一发而动全身。如何了解这种级联反应的过程，人体内的生物因子成千上万，其中谁是因，谁是果，谁为主，谁为次，谁在先，谁在后……什么是规律，要弄清楚，才能纲举目张，才能有的放矢，才能擒贼先擒王。不然，眉毛胡子一把抓，抓一辈子可能也分不清什么是胡子，什么是眉毛。
和谐对大家都好
人体的口腔、皮肤、阴道和胃肠道内存在大量微生物，称之为四大微生态区，其中肠道微生态是最大的，约占人体微生物总量的78％。细菌是肠道微生态的主力军，主要包括高密度的肠道定殖菌和少量的过路菌，它们按一定的数量和比例分布在肠道的不同节段和部位，对肠道的消化吸收运动等生理功能既有奉献又有索取，是人类的朋友。肠道正常定殖菌群可阻止条件致病菌的定殖和大量增殖，又是保护人体的边防军。平衡稳定的肠道微生态参与宿主生理、生化等多方面物质代谢及免疫过程，维持宿主机体健康。有些人说，细菌寄生在我们人体中，人家细菌也在说，人体寄生在它们细菌之中，其实二者谁也离不开谁，和谐了对谁都好。
然而，由于临床抗生素的滥用，或食物中“有害菌”过量，或人体多种疾病或外伤等，却可使肠道微生态发生紊乱，其主要表现为菌群失调及细菌易位。当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素、激素等药物时，正常菌群被抑制，耐药的过路菌大量繁殖导致肠道菌群失调。而细菌易位多发生在肝硬化、创伤、烧伤严重感染等危重病人。由于肠黏膜通透性增加，使肠内大量细菌或内毒素向肠外组织迁移，导致一系列临床病症。严重者可致肠功能衰竭，甚至死亡。维持和调整肠道微生态的平衡，对于许多疾病的预防和治疗至关重要，除了使用微生态制剂外，严格掌握抗生素和激素的使用指征更为必要。
“大刀进行曲”的不同唱法
人体的恶性肿瘤，以实体瘤为例，大约60％以上发生在消化系统。其中包括胃癌、肝癌、结肠癌、食管癌、胰腺癌等。早期诊断依然是提高预后的关键，但目前在早诊特别是普查方面依然存在经济支撑及技术上的难题。所以临床上所见的绝大多数病人还是晚期患者。对这样的病人一般是采用手术、化疗、介入治疗、放疗或免疫治疗等，但总体来讲，疗效都有限。某一种单一疗效通常只在某一人群中有限，如对一个病人采用多管齐下，不仅病人经济难以承受，而且病人的身体也将难以承受。
问题是要总结经验，不同患者的肿瘤，不同分期的肿瘤，不同分类的肿瘤，对治疗的疗效是不一样的，应该区别对待。而用什么方法对其加以区别，既是一个很大的难题，又是一个必须解决的问题，这就是循证医学指导下的个体化治疗。一种药对某一肿瘤只有50％的有效，但只要找出了这50％的患者，只给他们用药就可以获得100％的效果，而给另外50％无效患者不用药，也就相当于减少了100％的副作用。
小题何必大做
微创诊疗的优点是病人的痛苦小、花费少、恢复快，这也是医学始终追求的目标。内镜技术的发展，给消化系统疾病的诊治带来了一场革命。目前，消化内镜已成为胃肠道包括胆管、胰腺疾病的重要诊疗手段。胶囊内镜、光学活检技术、小肠镜的发明和使用，更让我们走进了“小肠盲区”，大大提高了小肠病变的检出率和准确率。硬度可变式结肠镜、示踪式结肠镜、CT仿真结肠镜以及三维超声的临床应用，不但减少患者检查时的痛苦，还提高了检查的安全性和成功率。内镜下套扎止血、钛夹止血，内镜下取石和支架放置、超声内镜下对消化道邻近器官的诊断和治疗如胰腺假性囊肿穿刺引流等日渐普及。数字减影血管造影技术在不明原因的消化道出血、肝硬化、肝癌的诊断和治疗中起到了越来越重要的作用。B超、CT等引导下的消化疾病的诊疗计划也日臻完善。胃镜和腹腔镜联合进行腹腔内手术的新观念已经得到专家的认同。微创只是一个相对的概念，它的发展永无止境。可以预测微创技术将是本世纪医学发展的重要方向。
任重道远，迈步重越
消化系统疾病种类繁多，近年来的进展和尚待解决的问题也不胜枚举，短短数千字很难道其端倪。本文是先开个头，以抛砖引玉，好戏还在后头。
文中有些是个人意见，难论对错，难辨是非，权当一块石头，但愿它能激起千层浪，当浪涛冲天之时，石头早已默沉海底，最后还是石头。
