北京大学人民医院胸外科 刘彦国
中华胸心血管外科学会胸腔镜学组组长王俊教授近期在多个全国胸外科会议及学习班上强调：“全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌已不再是问题。目前同仁关注的应当是如何更好地掌握和开展这一手术，否则你所在医院的胸外科技术将会落伍。”此论断既出，一石激起千层浪，有关胸腔镜肺叶切除术的问题很快成为国内胸外科界学者们讨论的热点。
国际现状
早在1992年，就有美国医师报告了首例肺癌的胸腔镜肺叶切除术，但直到2003年，在全美应用这一技术治疗肺癌的比例还不足5%。这反映了全胸腔镜下实施肺叶切除的技术难度、专科医师成长的漫长历程以及人们逐渐接受新生事物的复杂过程。
最近几年，随着世界范围内胸腔镜技术的普及，以及部分早期开展此技术的单位实施复杂胸腔镜手术经验的丰富，全胸腔镜下的肺叶切除很快成为风靡全球的富有挑战性的胸外科新技术。2006年，全美胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的比例上升到了20%，个别美国医生，如RJ Mckenna，这一比例甚至达到了94%以上。我院胸外科近两年这一比例达到了近50%，可以说是在逐渐向国际领先水平靠拢。专家预计，未来5年，全美的肺癌手术将有60%左右在胸腔镜下完成；2006年，胸腔镜手术第一次写入美国NCCN肺癌诊疗指南，成为早期肺癌治疗首选的标准术式。
可见，胸腔镜肺叶切除治疗肺癌已成定论，不再是问题了。我们有理由预测，在不远的将来，一个不掌握胸腔镜肺叶切除手术的胸外科医生，将很难在肺癌外科治疗领域立足。
和所有的微创技术一样，胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的最大优势在于它的微创性。与传统开胸手术以及小切口手术相比，胸腔镜手术在减少创伤方面的意义可谓是革命性的。由于没有了“撑开肋骨”这样一个开胸手术代表性的痛苦的步骤，病人的元气和免疫力得到了最大程度的保护。有关这一点，已经被国际上的很多对比性研究所证实。
技术要求
“微创手术必须能做到与传统手术相同的手术质量和相似的手术效果”。这是微创最根本的原则，也是当前外科学公认的标准。此原则在治疗癌症的手术中尤其重要。作为一种现代新技术的胸腔镜，并非到了所有胸外科医生的手上都能达到肺癌手术的根本要求，即确切地切除病变肺叶，并且系统地清扫可疑区域的淋巴结。胸腔镜肺叶切除术是复杂且高风险的胸外科手术。它一方面要求患者必须是符合一定条件的肺癌病人，另一方面更要求医生必须是具有丰富的开胸手术和胸腔镜手术经验的胸外科医生。那些由不胜任的医生操刀，给不适合的病人实施的胸腔镜肺叶切除术，很可能酿成严重后果，这包括本可避免的术中大出血、正常肺损伤以及肿瘤切除的彻底性大打折扣等，严重的甚至危及病人生命。
当前随着国际上胸腔镜手术治疗早期肺癌的呼声越来越高，广大国内胸外科同仁尝试开展这一新技术的热情也越来越高，这是值得肯定的好现象。但业界有识之士反复强调，作为一类复杂的胸腔镜手术，任何单位和个人在临床开展上都务必持审慎的态度。我们推荐给有意于此的胸外科医生的是，应当系统地在技术先导单位完成一定培训，循序渐进地积累相关经验，虚心地向有经验的医生请教并接受相关指导。唯有如此，方能保证病人的安全和工作的顺利开展。
两者区别
与传统的标准开胸手术相比，小切口手术的确是一个不小的进步。它在很大程度上降低了手术创伤，减少了病人痛苦。对于一个开展胸腔镜手术时间较短、信心相对不足的胸外科医生来讲，采用胸腔镜辅助小切口手术，常规操作在胸腔镜下完成，复杂操作在小切口直视下完成，这样确实可以保证病人安全，且有利于早期的技术进步。可以说胸腔镜辅助小切口手术是胸腔镜外科发展里程中一个具有重要实际意义的阶段。但如前所述，小切口手术的缺点也是比较明显的。如果把小切口比作学步中的一根拐杖的话，那么对于一个成长中的胸腔镜外科医生来讲，最终是一定要丢掉这根拐杖的。努力探索尽可能不用辅助撑开肋骨的小切口，完全在胸腔镜下完成肺叶切除，无疑是当前和未来相当一段时期内的一个热点和方向。当然，科技的进步永远都是一个连续的过程，任何技术都不可能成为永恒的新技术。在一个可以预见的未来，胸腔镜手术将逐渐被“机器人手术”乃至“远程手术”所取代。但可以想见，如果没有全腔镜下操作的外科基本功，胸外科医生将很难适应未来微创外科的新发展。
