四川省雅安市人民医院主任医师 谢应朗
老年急腹症病情急、重，变化快，就医晚，患者检查时不合作、反应迟钝，疾病症状与体征往往不典型，医生稍一疏忽，极易导致重大漏诊、误诊。影像检查是急腹症诊断的重要手段，关系到治疗的成败。下面笔者谈谈老年急腹症影像检查的几个要点。
灵活选择检查手段 气腹是急性腹部空腔脏器穿孔的重要征象，这在老年胃溃疡、胃癌时易出现。当发生大量气腹时，采用立位透视或拍片即可发现。而少量气腹时，则需采用CT检查，因为CT发现气腹比拍片更敏感，还能找到脏器穿孔的部位。急性胆道感染在老年急腹症时很常见，结石嵌顿在胆囊颈部常导致化脓性胆囊炎。做超声发现胆囊结石的敏感性很高。某些难于确诊的消化道出血及腹部实质脏器破裂的定位，常需选择腹腔动脉造影，可清楚观测到造影剂自破裂处向外溢出的现象。经皮行脾静脉造影对诊断食管静脉曲张破裂大出血有很大价值。MRI扫描速度慢，一般不用于急腹症检查。
影像检查结果应结合临床综合分析 气腹虽然对空腔脏器穿孔有一定的诊断价值，但引起气腹的原因却有多种，如腹部手术后的患者就常有气腹存在。所以除了气腹以外，还需注意患者有无空腔脏器穿孔的相关临床症状与体征。又如，患者在胃肠减压后做影像检查，容易造成诊断上的困难，因为胃肠内的液体与气体被大量抽出，易致本来扩张积液的肠管被掩盖，而遗漏肠梗阻的诊断。再如，一个胆石性肠梗阻患者，有时易被误为肠道肿瘤，此时如了解到患者有胆系结石历史，结合胆道积气及影像表现，一般不会误诊。
不能忽视传统影像检查技术 消化道异物易见于老年患者，如脱落的义齿、鸡骨、鱼骨、胃石等，采用常规透视及拍片不仅容易做出诊断，还可对异物进行追踪观察，了解异物的排除情况。大多数泌尿系结石利用超声及X线拍片即可做出诊断，无需采用昂贵的CT检查。非典型乙状结肠扭转在老年结肠梗阻中常见，不少外科大夫更乐于选择传统的钡灌肠检查，因其直观、可靠，易于辨认，且价格相对便宜。
重视老年急腹症的特点 1.某些急腹症老年人明显多于年轻人，如闭孔疝、腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、缺血性肠炎等。笔者曾遇一老年女性患者，临床表现为急性肠梗阻，虽经多次拍片、超声、多科会诊，仍然诊断不明。后从老年急腹症病种的角度考虑到闭孔疝的可能，采用螺旋CT检查，终于明确了诊断。2.病理变化迅速、临床表现不典型，如老年嵌顿疝极易发生绞窄，有资料表明其发生率达66.7％；老年胃、十二指肠溃疡穿孔出现“板状腹”体征的机会比年轻人少得多，不少患者穿孔前无溃疡病史。3.并发症多、误诊率高。有数据显示，老年急腹症中53％～65％有并发症，其中心血管疾病居首位，其次为呼吸系统疾病、糖尿病、肾脏病。
亲自收集第一手资料 为了提高老年急腹症的影像诊断水平，笔者建议影像医师亲自收集病人的临床资料（包括病史、体检及有关检验信息），而不是单凭临床检查申请单提供的资料来分析。提倡与临床主管医师共同进行讨论，而不仅仅依靠影像表现这一方面。
