福建医附一院 林志雄 方哲明
脑脊液漏病临床较常见,其中80%为外伤引起的,发生率在颅脑损伤中约占2%~9%;好发于颅底骨折、颅前窝骨折所致的脑脊液鼻漏,发生率高达39%。发现脑脊液漏后,如何准确确定漏口位置,是手术修复成功与否的关键因素之一。
寻找脑脊液漏口很困难,特别定位很难准确。临床上对漏口的定位诊断方法主要有“无创性”和“有创性”两种检查。一是放射性核素脑池显像、CT脑池造影等,但均存在副作用多、准确性不高等缺点而被弃用。二是近年来经磁共振的脑池造影术,在脑脊液漏的定位诊断上逐渐受到重视。该方法是在造影时,先在腰椎穿刺鞘内注入造影剂或荧光染料,穿刺后以观察示踪剂在脑池内的浓聚显像形态和异常走向来判断漏口。它虽可发现较细小的漏口,可同上述检查方法一样存在着有创性及造影剂的副作用、费用昂贵以及放射性等缺点,更重要的是漏口定位的准确率不高,故临床应用受到限制。
目前,临床广泛应用无创性检查方法是高分辨率CT扫描。据报道其准确率可达87%,缺点是骨缺损部位并不一定与脑膜破裂部位一致,而且有时出现的伪影常降低检出的敏感性,并有放射性的缺点。此外,也有人利用核磁共振T2加权像结合高分辨率CT扫描进行漏口定位,准确率可达89.7%。总之,上述几种漏口的定位法,均无法达到100%的准确率。
针对上述漏口定位的缺点,我们神经外科和放射科多年来联手合作,根据循证医学原理,创造性地利用脑脊液在MRI T2加权像中的特异性高信号的特征,结合不同患者的具体情况进行个体化的MRI动态检查,观察脑脊液是否连续长T2高信号通过硬膜漏口连接蛛网膜下腔和病理性裂隙的漏迹,来发现硬膜裂口的准确位置,获得了较大成功。
该方法的关键之处在于进行个体化成像。首先根据患者的临床表现来确定患者检查体位以及MRI不同位像。对于持续性脑脊液鼻漏患者可选择最易漏出的体位进行MRI检查,即鼻漏采用俯卧位;耳漏患者呈侧卧位。对于非活动性的脑脊液漏,除考虑最适合的体位外,采用暂时压迫双侧颈静脉使颅内压增高,促使脑脊液漏成为暂时持续性,可较好显示脑脊液漏迹信号和漏口位置,有时还可以显示疝出的脑实质组织。利用这一方法,经过几年的临床实践证明准确率已达100%,使得一批难治性脑脊液漏患者获得根治。
(陈瑞香 整理)